慢性心衰患者出院前类集体健康教育的应用研究*

2019-12-28林苗LINMiao蔡蔚CAIWei李乐LILe朱慧芬ZHUHuifen

医院管理论坛 2019年9期

□ 林苗 LIN Miao 蔡蔚 CAI Wei 李乐 LI Le 朱慧芬 ZHU Hui-fen*

慢性心衰是各种严重心脏疾病的终末阶段，高发病率、高病死率、高病残率，高再入院率[1]。患者生活质量随着该病的周期慢性迁延而下降，治疗过程持续从院内延伸到院外[2]。调查显示，大部分慢性心衰患者的自我管理能力处于较低水平，不清楚如何有效管理该疾病、遵医嘱治疗、合理饮食、休息与运动、发现心衰症状及时就诊，从而加剧病情复发[3-4]。研究表明，类集体健康教育形式可有效提升患者遵医行为、治疗效果及医疗服务质量[5]。集体健康教育是召集具有共同特性患者，一同行健康宣教的教育方式，临床上常以多媒体讲授形式为主[6]。有研究显示，仅采用出院前简短床边宣教的方式，在提升医疗资源有效利用率、缩短慢性心衰患者住院周期等方面，要达到良好健康教育效果是困难的。以往实施健康教育多重视在患者住院前期及中期，而到后期即出院前这段时间未得到足够重视。虽然，临床上亦开展出院前健康教育，但是，内容及形式过于单一，通常是护士简单宣教且每个护士宣教内容各异，患者得不到全面系统专业的健康教育。由于患者即将离开医院及医护人员，自己成了自身健康的主要负责人，往往急需与自身疾病有关的系统健康教育。参考医院出院程序，以集体健康教育为基础，根据慢性心衰治疗特点而制定的一种健康教育方式，称之“类集体”健康教育。该教育方式在时间、人数上不受限制是最大的优势[7]。本研究将其运用到慢性心衰患者出院宣教中，为医护人员临床工作提供一种更高效、更适宜的教育模式，为患者提供优质护理服务。

对象与方法

1.研究对象。采用便利抽样法，选取2017 年1 月至2018年1 月心内科住院的慢性心衰患者90 例。2017 年1 月至2017年6 月的45 例患者作为观察组，2017 年7 月至2018 年1 月的45 例患者作为对照组。纳入标准：(1)心功能II-IV 级，诊断符合纽约心脏病学会标准；(2)年龄≥18 周岁；(3)可进行正常沟通交流；(4)知晓并自愿参与本研究患者。排除标准：(1)合并其他严重疾病；(2)存在认知和或精神功能障碍患者。本研究经医院伦理委员会审批。患者一般资料比较无统计学意义，具有可比性(p＞0.05)。见表1。

表1 患者一般资料

2.方法。对照组患者出院前的1 ～2 天实施常规慢性心衰出院宣教，即由责任护士床边宣教慢性心衰有关知识，如：活动、休息、饮食指导等。观察组出院前，实施类集体健康教育。具体方法：(1)建立慢性心衰相关知识教育库：通过参考大量文献，进行“慢性心衰患者出院护理需求调查”，90%以上的患者有改善自我管理技能的需求，85.5%的患者有希望出院流程简单高效的需求，根据上述调查结果，初步构建慢性心衰相关知识教育库。(2)类集体教育内容运用德尔菲法制定：第1 轮专家函询问卷，针对各项内容进行汇总、修改、归纳、商讨，然后制定第2轮专家函询问卷；第2 轮结合第1 轮专家意见和建议，进一步修订及完善慢性心衰患者教育知识库内容：①出院注意项目维度包括：出院办理流程、住院费用查对、随访复查事项、医疗报销问题；②心衰基础知识维度包括：疾病知识、用药知识、饮食知识、休息与活动、安全防护。③教育方式包括：观看视频和发放宣传手册。视频内容包含15 分钟出院宣教，30 分钟心衰基础知识；宣传手册内容包括：“出院流程指引卡”“心衰知识重点剖析图”。(3)实施具体情况：出院前2 天，责任护士负责告诉出院患者教育视频在本科室示教室循环播放，每天上午9 点开始至11 点结束，下午从3 点开始至5 点结束。各组责任组长将出院患者名单交给负责组织观看的责任护士；患者灵活选择观看和咨询时间。观看结束后，责任护士负责就视频内容掌握状况向患者进行提问并答疑解惑，强化指导。同时，将出院手续单发给患者并保证其阅读。

3.效果评价

3.1 慢性心衰患者自我管理。心衰患者自我管理量表：由自我管理信心(4 个条目)、自我管理行为(16 个条目)、自我心理管理(4个条目)、自我认知管理(4 个条目)、自我管理信息(4 个条目)5 个维度，共32 个条目组成。每个条目均采用Likert 5 级评分法，得分范围32 分～160 分，分数越高说明患者自我管理水平越好[8]。差＜96 分，中等96 ～128 分，优秀＞128 分。该量表总的内容效度为0.975.总的Cronbach'sα系数为0.930，各个维度的Cronbach'sα系数在0.786 ～0.848 之间。应用此量表了解患者的自我管理近况，测评患者的自我管理能力。

3.2 健康宣教满意度。《健康宣教满意度问卷》，本问卷信度为0.873[9]，于患者出院前对健康宣教满意度进行评价。内容包括：教育时间性、灵活性、自主性、多样性四个条目，每个条目有两个选项即满意、不满意。满意度：每个条目选择满意的人数/本研究组的总人数×100%

3.3 抑郁自评量表(SDS)。该量表是由William W.K Zung编制，用于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化，评定时间跨度为最近的一周。抑郁自评量表包含20 个条目，每一个条目相当于一个症状，反映出抑郁状态的网组特异性症状，即：精神情感性障碍(包括抑郁心境和哭泣两个条目)、躯体性障碍(包括情绪的同问差异、睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重减轻、便秘、心动过速、易疲劳8 个条目)、精神运动性障碍(包括精神运动性迟滞和激越2 个条目)、抑郁的心理障碍(包括思维混乱、无望感、易激惹、犹豫不决、自我贬值、空虚感、反复思考自杀和不满足8 个条目)[9]。该量表取四分评分制，来评价特异性症状出现的程度和频率，评分越高代表程度越重，频率越高。评定标准：分为正向问题和反向问题两种类型。正向问题“没有或很少时间”得1 分、“少部分时间”得2 分、“相当多时间”得3 分、“绝大部分或全部时间”得4 分，反向问题则反之。各条目相加所得总分称为粗分，需要经过一次转换，得到标准的指数分。转换公式为：指数分是粗分乘以1.25 后所取的整数部分。按照中国常模标准，总粗分≥42 (换算后指数分＞53)意味着存在抑郁情绪。53 ～62 分为轻度抑郁，63 ～72 分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

3.4 人均所需受教育时间。人均所需受教育时间是出院前患者接受健康教育花费的实际时间和出院患者接受教育总人数的比值。

4.资料搜集。实施类集体健康教育前，收集患者抑郁情况，出院当日收集人均所需受教育时间、记录出院患者电话、建立微信群。在微信群里，通过电子问卷调查方式搜集患者出院后一个月的自我管理情况、对宣教的满意度、抑郁情况。若自己不会填写，可在微信群里咨询，不能填写可由微信群主协助填写。

5.统计学方法。运用Epidata3.0版本进行数据录入，SPSS20.0软件进行数据分析。计量资料用(±s)，采用独立样本t 检验和配对t 检验，若不符合正态分布用非参数秩和检验；计数资料用频数(%)，采用卡方检验。检验水准α= 0.05。

结果

1.两组慢性心衰患者自我管理情况比较。出院一个月，通过类集体健康教育，观察组在自我管理信心、自我管理行为、自我心理管理、自我认知管理、自我管理信息、自我管理总分均高于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.01)。见表2。

表2 干预后患者自我管理得分(分，

2.两组慢性心衰患者对健康宣教满意度比较。观察组在时间性、灵活性、自主性、多样性方面满意度均比对照组高，差异有统计学意义(p＜0.01)。见表3。

表3 患者对健康宣教满意度[n(%)]

3.两组慢性心衰患者抑郁情况比较。实施健康教育干预后，两组患者SDS 指数分得分，即抑郁程度均低于干预前，差异有统计学意义(p＜0.05)。同时，实施类集体健康教育的观察组患者抑郁程度得分显著低于对照组，差异具有统计学意义 (p＜0.05)。见表4。

表4 实施健康教育前后患者SDS 评分(分

4.人均所需受教育时间比较。对照组人均所需受教育时间(16.65±4.17)分钟，显著低于观察组的(30.95±3.42)分钟，差异有统计学意义(t=23.196，p＜0.05)。

讨论

一方面，由于医护人员临床工作繁忙，没有实施针对慢性心衰患者远期的管理。另一方面，该病病程周期长，发作较频繁，再住院率高，给患者及社会带来沉重负担[10]。因而，需要患者自身具备一定的自我管理能力，能够在饮食、活动、遵医嘱服药、早期发现心衰症状等方面充分发挥自我管理能力。本研究充分利用临床上易忽略的出院前这个短暂时间段(1 ～2 天)，结合常规出院健康教育，将出院流程、疾病知识及慢性心衰治疗等内容融入慢性心衰患者类集体健康教育中。把经医生同意待出院的慢性心衰患者作为类集体健康教育的对象，患者可自由安排时间学习，视频循环播放，不受时间和人力资源缺乏等因素制约。另外，由组织观看视频的责任护士提问患者，并答疑解惑，使其进一步掌握相关知识，将休息与活动、药物、饮食、心衰发作前症状及与疾病相关知识通过视频形象生动地演示出来，使院内健康教育得到深化，利于患者掌握心衰相关知识。从表2 可以看出，观察组的自我管理信心、自我管理行为、自我心理管理、自我认知管理、自我管理信息及自我管理总分均高于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。说明患者自我管理能力得到有效提高，为出院后居家自我管理奠定了基础，此结果与以往研究结果一致[11]。从表3 看出，观察组患者对出院前类集体健康教育的时间性、灵活性、自主性、多样性四个方面的评价均高于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)，此结果证明类集体健康教育有助于提升患者对健康宣教的满意度。这可能与常规出院宣教在办理流程、费用查询、随访复查项目、医疗报销问题等内容涉及不全面或涉及不多有关。研究表明，抑郁负性情绪在慢性心衰患者中处于较高水平，进而影响患者生活质量[12]。从表4 看出，通过类集体健康教育方式，患者抑郁程度明显下降，进而生活质量得到提高。本研究结果表明，观察组人均所需受教育时间高于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。在健康教育时间得到增加的同时，相比个体化宣教，患者对30 分钟的视频播放教育形式更容易接受，同时减少或避免了因重复宣教加大护士工作量。类集体健康教育方式是院内行之有效的健康教育方式，在慢性心衰出院患者中拥有良好评价。