DRGs 在医院应用中存在的问题与改进建议*

□ 马黎 MA Li 钱莎莎 QIAN Sha-sha 梁世星 LIANG Shi-xing 楼君唯 LOU Jun-wei 张勤 ZHANG Qin 丁丽萍 DING Li-ping谭明明 *

医院应用DGRS 的现状

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)是一种典型的预付制按病例打包支付方式，继美国1983 年首次在联邦医疗保险Medicare 中使用以来，迅速在世界范围内广泛发展与应用，成为目前国际上医院住院服务中最主要的支付方式[1]。DRGs 本质是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性(即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度)分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医药费用标准的预付打包的付费方式[2]。将多样的医疗卫生服务产出转化为一种相对可衡量的模式，相比于此前国际上占主导地位的按项目付费有本质性的变革[3]。

1. DRGs 分组逻辑。DRGs 是复杂而庞大的一整套系统，需要使用一套标准的疾病诊断及其分类、手术操作及其分类作为工具，制定出DRGs 分组方案，进而制定每个DRGs 组的相对权重(RW)，在实施支付前还需测定每个权重点数基础费率和一系列支付政策等[4]。其中，DRG 分组器为核心技术，目前国内普遍使用的有北京版BJ-DRG、上海版SH-DRG 分组器、全国版C-DRG 分组器。北京和上海版DRG 分组器均来自于澳大利亚版AR-DRGs 分组器的国内转化[5-6]。浙江省采用的是上海联众公司基于SH-DRG 开发的DRGs 分析平台。DRGs 的分组涉及诊断编码标准、手术操作编码标准、病案首页费用归类标准、病案首页其他项目填写标准等一系列标准的制定和完善[6]。浙江省上线的浙江联众开发的新病案首页系统，主要诊断、次要诊断采用ICD10 诊断编码，手术与操作采用ICD9-CM3 手术编码，保证了各医疗机构数据口径的一致性。各级医院每月20 日前上传标准化的病案首页CSV 数据到省卫健委DRGs 平台，在后端进行病例的DRGs 分组和指标解析。

浙江省DRGs 分组分四级，第一级为主要诊断类别(Major Diagnosis Category，MDC)，表示了一大类系统疾病；第二级为诊疗方式；第三级为基本组；第四级为细分组[4]。第一步，根据主要诊断将病例分入一个MDC 中，如“消化系统疾病”。第二步，根据患者接受的主要诊疗方式按照手术优先、操作其次、治疗最后的逻辑顺序，将患者归入某一类诊疗方式下，例如：以手术治疗为主的病例划入“手术”类基本组。第三步，根据所接受治疗方式难易程度，归入难度最大的治疗方式所在组。第四步，再根据患者的年龄、住院天数、其他诊断情况、使用其他医疗资源的情况等资源消耗信息进一步将病例分到最终一级的细分组，即DRG 组。

2. DRGs 主要指标含义。病种组难度系数，即相对权重(Relative Weight，RW) 是代表每一个病种组难度和资源消耗程度的相对比值。RW 数值越大，表示该组病种的诊疗难度越高、相应的资源消耗越多，即相应的医疗费用越高[7]。如普通化疗RW 为0.32，同种异体骨髓移植RW 为17.58。RW 值的高低，有效区分了病种诊疗的难易程度和治疗操作风险。为了消除医疗团队诊疗患者所用的药品、耗材涉及国产、进口和使用习惯不同，消除药品、耗材费用在RW 中的影响因素，浙江省DRGs系统中，计算RW 值时不包含药品和卫生材料的费用，从而更加直接地体现医务人员的劳务价值[8]。

目前，浙江省DRGs 平台直接生成的评价指标有：出院病例总数，病种总组数、TW、CMI、RW 分段统计例数，RW≥2 的例数及其占比、病案首页数据入组率等指标。各指标意义见表1。

表1 DRGs 常用指标及意义

3. DRGs 支付的进展。目前，全国各级政府部门充分认识到DRG 体系对于医院管理的重要性，各级卫计委利用DRGs 数据进行医院评价。随着《“十三五” 深化医药卫生体制改革规划》出台，明确提出全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费[9]。2011 年8 月1 日，北京市人力资源和社会保障局、原北京市卫生局、北京市财政局、北京市发展和改革委员会联合印发《关于开展按病种分组(DRGs)付费试点工作的通知》，开始在北京部分三甲医院进行DRGs 结算付费[10]。随后各级医保中心，如福建三明市、云南玉溪市，开始尝试利用DRGs 数据进行医院费用支付[11-12]。

医院应用DRGs 发现的问题

国内主流的DRG 分组器，无论是采用澳大利亚版ARDRG 为原型进行本地化改造的北京DRG 或者上海DRG 分组器，还是基于国情研发的目前试点中的C-DRG 分组器[13]，研发过程耗费软件开发商和研究团队大量人力、物力和财力，加上医保付费与DRGs 数据的挂钩，致使DRG 分组器包含了巨大的商业利益。目前上述主流DRG 分组器在厂家的控制下，处于完全保密的状态，具体的分组逻辑与规则并未对社会开放。

由于研发时间有限和后期软件厂商主动更新意愿不足，导致分组器本身在实际应用过程中仍有部分缺陷，部分病例进入了与实际诊疗过程不相符合的DRG 组。部分省市病种的RW 直接借用北京或上海病种的RW 值，而未采用属地数据进行重新测算或校正。目前，全国医疗收费标准并不统一，各属地的同一病种诊疗水平不尽相同，致使平均住院日、患者费用、一级护理天数、死亡率等指标存在较大差异，北京或上海各DRG 组的RW 值与属地病例的实际的诊疗投入存在了先天性的偏差。

目前，国内在用的DRGs 管理平台，疾病入组规则未全面公开，疾病分组器完全保密，部分地区的疾病组RW 值未用属地患者数据做本地化校正。转化澳大利亚的AR-DRG 分组模型时，未综合考虑我国与澳大利大在疾病治疗方法和疾病复杂程度上的差异。部分地区病种并未采用属地标准费用与社会平均费用的加权来确定病种的付费标准[14]。此外，如病案首页数据的准确性、物价与医保政策的调整、DRGs 管理平台后续的开发问题仍时有发生。上述现象的存在，致使各级医疗机构在利用DRGs数据进行医院管理时，常常存在一定困惑。医生及病案编码员在病案首页填报主要诊断、次要诊断、手术操作时，没有客观依据或字典可查，容易出现判断失误，从而导致最终入组偏差，进而影响了卫计委对医院的评价和医保费用的支付。

医院应用DRGs 的改进建议

随着DRGs 在医院管理和绩效考核中的作用日益显现，DRGs 分组器的合理性和疾病组RW 值的客观性，就显得尤为重要。通过公开DRGs 分组器，明确DRGs 的分组规则，一方面，可以让医务人员更加准确的填写病案首页的诊断、手术、操作，进入正确的DRG 组，使得DRG 组的住院日和费用更加合理。另一方面，可以让临床一线医务人员，对目前的DRGs 分组规则提出与临床实际投入相符的改进建议，进一步完善DRGs 分组器。为了有效地利用DRGs 这一病种评价和费用支付的工具，可以考虑多种方法自行构建本医疗机构的DRGs 分组器。

1.澳大利亚版DRGs 分组器编译与部署。借鉴澳大利亚版DRGs 原版分组器进行本地化转译与部署。分组器研发流程包括以下步骤：(1)分组器字典转译：将澳大利亚DRGs 分组器中的英文名称翻译成中文名称。诊断中文名、手术操作中文名参照ICD10 进行翻译。(2)以澳大利亚DRGs 的分组规则为基础，在病案室、信息科和软件公司三方协作下，开发院内版的分组器，实现DRGs 分组的自动化。(3)计算机自动按照DRGs 分组规则将出院病例分入对应DRG 组。(4)不能通过软件入组的病例，由病案室人员进行手工入组，并在分组器的规则库中予以补充。(5)对医院多年病案首页数据进行分组模拟。(5)分析分组结果，校正分组器。上海市某三甲医院，通过引进澳大利亚原版DRGs分组，转译与部署后，实现了本院DRGs 与上海申康DRGs 的表现强正相关。

2. DRGs 分组规则逆向解析。通过对病案首页数据和包含DRGs 入组信息的数据合并，穷尽的DRGs 分组规则，构建与属地DRGs 平台一致的本院DRGs 分组器。(1)收集出院日期、主要诊断及ICD10 编码、次要诊断前5 项及ICD10 编码、手术与操作及ICD9 编码、住院日、出院费用、药品、耗材费用等信息。(2)利用Excel 中的year 函数、month 函数，从出院日期中提取出院年份和月份。(3)利用vlookup 函数，将DRG 平台导出“分组明细”中DRG 组名、RW 值，与病案室上报卫健委的“n041 表”的病案室首页数据，以患者病历号和出院日期作为匹配条件进行数据整合。(4)对整合后的数据进行清洗并作为数据源导入数据透视表。(5)以出院年份、月份、科室、主要诊断及主要诊断的ICD 码、前五项次要诊断及ICD10 码、前五项手术或操作名称及ICD9 码作为“筛选项”。ICD 编码主要供病案室编码人员使用。诊断、手术与操作名称主要供临床人员使用。(6)将“DRG 组名”字段拖入“行标签”，用于显示不同DRG组的分布情况。(7)将“RW”字段拖入“值标签”2 次，第一个“RW 值”字段设置为计数项，用于展示该DRG 组的例数。第二个“RW 值”字段设置为百分率，用于显示该DRG 组在全院的占比。(8)将“住院日、住院费、药费、耗材费”字段，拖入“值标签”，用于显示相关指标的均值和标准差，分析不同DRG 组的差异。(9)通过在筛选框选择“年”“月”和不同的主要诊断、次要诊断、手术操作，在下方的对话区域，便会显示基于所选条件的DRG 入组情况。(10)在数据透视表的选项中，选择按科室进行数据透视表拆分，便可自动导出不同专科所对应的DRGs 分组规则。此方法试用于任何版本的DRG分组器。在浙江省某三甲医院部署运行后，做到了该院的DRGs分组规则的完全逆向重构，并与浙江省DRGs 保持完全一致。DRGs 分组规则数据透视表配置界面，详见图1。DRGs 分组规则验证器，详见图2。

3. DRG 组RW 值校正。RW 值代表DRG 组平均消耗资源与区域所有病例平均消耗资源的相对比值。将某DRG 组的平均住院日除以本院所有患者的平均住院日得到该DRG 组的平均住院日的相对权重A。将某DRG 组的非药非耗材费用除以本院所有患者的非药非耗材费用可以得到该DRG 组的非药非耗材费用的相对权重B。通过AHP、因子分析、矩阵分析等方法，计算平均住院日的权重a 和非药非耗材费用的权重b，且保证a+b=1。校正后的该DRG 组的RW 计算公式为：RW=A×a+B×b。如果要考虑到护理负荷，则可以引入护理时数的相对权重C 及对应权重系数c，且保证a+b+c=1。校正后的该DRG 组的RW 计算公式为：RW=A×a+B×b+C×c。如需引入更多指标来体现该DRG 组的实际价值，计算方法可以以此类推。

图1 DRGs 分组规则数据透视表配置界面

图2 DRGs 分组规则验证器

医院应用DRGs 展望

通过DRGs 分组规则逆向重构，明确了诊断、手术、操作与DRG 入组的关系，并直观地展示给医务人员和病案室编码员进行学习，提升了DRGs 分组的准确性。通过选取DRG 组的非药、非耗材均费、平均住院日等指标对初始RW 值进行校正，使DRG 组的RW 值能更客观体检医务人员的实际劳动付出，从结果上提升了DRGs 分组的合理性。通过源头和结果两方面的DRGs 院内改造，可以有效提升DRGs 在院内应用的整体水平。

随着DRGs-PPS 付费体系的到来，医院的绩效直接与DRGs 总量挂钩。医院内部可以选取DRGs 相关指标开展绩效考核，采用CMI 的同期比较或目标达成，评价科室或医疗组的收治难度。采用RW＞2 患者占比的同期比较或目标达成，评价科室或医疗组高难度患者的收治能力。采用每医生TW、每床日TW 的横向比较，评价科室间的人力效能与床日效能差异，在年度进人、床位调整中予以考虑。采用每位出院患者RW 值乘以奖励系数作为医生、护士月奖的一部分，奖励系数按照RW 值所处区间，进行阶梯式提高。从而优化科室患者结构，提升疑难重症患者的收治积极性。