分级诊疗与不同级别医院间药品使用研究*

□ 章小敏 ZHANG Xiao-min 陈将 CHEN-Jiang 陈翔 CHEN-Xiang 叶爱菊 YE Ai-ju 洪冰 HONG Bing 鲍俞燕 BAO Yu-yan

国家基本药物制度是药品供应保障体系的基础，是医疗卫生领域基本公共服务的重要内容，对助力深化医改、降低药品价格、减轻患者用药负担、缓解“看病贵”问题等发挥了积极作用。但是，随着经济社会发展和医改不断深化，医疗保障水平、疾病谱、基本医疗卫生需求等方面发生了巨大变化，《国家基本药物目录(2012 年版)》不能完全适应临床基本用药需求、缺乏使用激励机制、仿制品种与原研品种质量、疗效存在差距、保障供应机制不健全等方面问题饱受诟病[1-4]。

分级诊疗体系是指以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排[5]。两项制度都是当前我国深化医改的重要组成部分，在2018 年10 月发布的《国家基本药物目录(2018 年版)》刚刚实施之际，通过回顾性调查，研究分级诊疗中不同级别医疗机构之间药品体系衔接的状况，探索基本药物制度在实施过程中对推进分级诊疗的影响，为进一步完善国家基本药物制度提供理论依据。

资料与方法

1.资料来源。以中国药学会全国医药经济信息网(CMEI)样本医院2017 年药品采购数据库为基础，从国家和样本省份卫生行政门户网站收集发布的国家及省增补《基本药物目录》。

2.方法。建立由东、中、西部地区的浙江、安徽、陕西三省为代表组成的研究样本，各选择省级三甲综合医院1 家、县级二甲综合医院1 家、基层医疗机构1 家，共9 家医疗机构为研究对象。数据选择2017 全年9 家样本医院药品采购数据。根据国家卫健委重大疾病单病种管理为重点推进分级诊疗病种的要求[6]，选其中的高血压、糖尿病为样本病种，以《中国医师药师临床用药指南》(第二版)[7]为标准梳理相关药物，建立常用经典药物目录。对东、中、西部地区样本省份，横向比较基本药物目录省增补情况，纵向比较不同级别医院高血压、糖尿病治疗基本药物与常用经典药物全品种在品种数、品规数、金额占比、使用频度占比的情况，分析彼此之间药品体系衔接状况。

3.统计学方法。数据采用Excel2010 软件建立数据库，使用SPSSl9.0 统计软件进行处理，计数资料以构成比和率描述采用χ2检验，比较各项指标的差异，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.高血压、糖尿病国家基本药物目录情况。2009 年版基本药物目录共收录基本药物307 种，其中化学药品和生物制品 (西药) 205 种，中成药102 种；2012 年版目录品种数量为520 种，其中化学药品和生物制品317 种，中成药203 种。2012 年版与2009 年版比较高血压、糖尿病用药品种数虽略有增加，但构成同比增长率均为负增长，分别为-15.46%和-3.08%；糖尿病用药增补了重组人胰岛素注射液(短效、中效和预混30R) 3 种制剂，同比增长75%。详见表1。

表1 国家基本药物目录中高血压、糖尿病用药情况

2.国家对高血压、糖尿病基本药物目录和样本省份增补情况。国家及三个样本省份卫健委对高血压、糖尿病基本药物增补情况见表2。增补执行时间均在《国家基本药物目录》(2012 版)2013 年5 月开始实施之后执行，每项及合计增补品种数均以安徽省最多(28 种)，其中高血压22 种、糖尿病6 种；以陕西省最少 (4 种)，分别为高血压药3 种、糖尿病用药口服品种增加1 种、胰岛素制剂为0 种。

表2 高血压、糖尿病基本药物增补品种

3.不同级别医院高血压治疗基本药物使用情况。浙江、安徽、陕西省不同级别医院高血压治疗基本药物与常用经典药物全品种比较，对品种数、品规数、金额占比、使用频度占比等情况进行分析。

各省不同级别医院高血压治疗基本药物配备衔接状况。通用名品种数比较以安徽省最好，差异无统计学意义(p＞0.05)，浙江省和陕西省衔接状况差异均具统计学意义(p＜0.05)，陕西省尤其显著。通用名品规数比较，安徽省和浙江省衔接状况较好，差异均无统计学意义(p＞0.05)，陕西省衔接状况差异显著，具有统计学意义(p＜0.01)。配备的省增补基本药物品种、品规数以安徽省最多分别为13 和18 种，以陕西省最小分别为2 种。详见表3。

表3 不同级别医院高血压治疗基本药物品种配备情况

各省不同级别医院高血压治疗基本药物使用金额在全品种的占比。基层医疗机构中浙江省99.4%，基本药物使用接近100%，陕西和安徽省分别为91.4%、82.6%；二级医院和三级医院均以陕西省为最低，分别是43.5%和27.9%。三省不同级别医院之间基本药物使用金额占比差异均显著(p＜0.01)，以陕西省差异最为显著。详见图1。

图1 不同级别医院高血压治疗基本药物使用金额占比

各省不同级别医院高血压治疗基本药物使用频度占全品种的占比。基层医疗机构浙江省占99.8%、陕西省99.5%，两省基本药物使用频度占比接近100%；安徽省不同级别医院使用频度占比差异无统计学意义(p＞0.05)，浙江省、陕西省差异均具统计学意义(p＜0.05)，对基本药物选择倾向性以安徽省最好，二、三级医院比较选择倾向性最接近的是浙江省。详见图2。

图2 不同级别医院高血压治疗基本药物使用频度占比

4.不同级别医院糖尿病治疗基本药物使用情况。浙江、安徽、陕西省不同级别医院糖尿病治疗基本药物与常用经典药物全品种比较，对品种数、品规数、金额占比、使用频度占比情况进行分析。

各省不同级别医院糖尿病治疗基本药物配备衔接状况，通用名品种数和品规数比较三省均较好，差异无统计学意义(p＞0.05)，配备的省增补基本药物品种、品规数以安徽省最多分别为6 和11 种，以陕西省最少分别为1 种。详见表4。

各省不同级别医院糖尿病治疗基本药物使用金额占全品种的占比。基层医疗机构陕西省93.7%、安徽省86.4%、浙江省 占80.7%；三省二级医院和三级医院比较以陕西省最低，分别是32.6%和31.5%，三级医院占比大于二级医院的是安徽省；三省不同级别医院使用金额占比差异均具统计学意义，浙江和陕西省(p＜0.01)、安徽省(p＜0.05)。详见图3。

表4 不同级别医院糖尿病治疗基本药物品种配备情况

图3 不同级别医院糖尿病治疗基本药物使用金额占比

三个不同级别医院糖尿病治疗基本药物使用频度占全品种的占比。基层医疗机构陕西省90.8%、安徽省85.1%、浙江省78.6%，三省不同级别医院对基本药物选择倾向性差异均具统计学意义(p＜0.01)，二、三级医院与基层医疗机构比较选择倾向性差异最大的是陕西省。详见图4。

图4 三省不同级别医院糖尿病治疗基本药物使用频度占比

讨论

我国东、中、西部地区三个省份不同级别9 家医疗机构的数据来自于中国药学会全国医药经济信息网(CMEI)，其药物使用数据能够从一个侧面、一定程度上反映当前全国基层医疗机构、二、三级医院药品使用情况。本研究对浙江省、安徽省、陕西省不同级别样本医院高血压、糖尿病治疗基本药物使用与常用经典药物全品种比较，对品种数、品规数、金额占比、使用频度占比情况进行了梳理、分析与排序，描述了不同地区、不同级别医院基本药物品种配备相衔接状况，对高血压、糖尿病治疗药物使用及选择倾向性的趋势分析。

1.基本药物品种配备衔接状况参差不齐。浙江、安徽、陕西省不同级别医院高血压、糖尿病治疗基本药物品种配备衔接状况，以安徽省最好，差异均无统计学意义(p＞0.05)；以陕西省较差，其中高血压品种、品规数差异均具有统计学意义(p＜0.05)。这与国家基本药物制度各省有自主增补权直接相关，省增补的高血压、糖尿病治疗基本药物品种数以安徽省最多(22 种、6 种)，陕西省最少(3 种、1 种)。作为国家重点推进分级诊疗单病种管理的高血压、糖尿病，不同地区、不同级别医疗机构之间使用品种数情况差异较大，衔接状况参差不齐，难以体现基本药物制度设计的初衷，即目录的推广使用提升药品的可及性与公平性，基本药物品种满足常见病、慢性病、应急抢救等主要临床需求[8]。

2.药物使用选择倾向性。用药频度DDDs 可反映不同年度的用药动态和用药结构。某药的DDDs 大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大。另外，各种药物的DDDs还可以相加，可以比较不同类药物的用药频度以及不同阶段药物使用频度，使得地区、国家以及不同阶段的药物利用数据具有可比性，便于长期的药物利用监测[9]。浙江省、安徽省、陕西省不同级别医院高血压治疗基本药物与常用经典药物全品种的使用频度比较，安徽省差异无统计学意义(p＞0.05)，浙江、陕西省差异均具有统计学意义(p＜0.05)；糖尿病三省差异均呈显著统计学意义(p＜0.01)。研究结果表明，我国东、中、西部地区不同级别医院对高血压、糖尿病药物使用的选择性、倾向性存在很大区别，药物治疗连续性较差，针对当前基层医疗机构配备的基本药物中仅有传统降压药、降糖药的局面，难免使得“大病上医院、康复回社区”的患者药物治疗中断，或改变治疗方案，以至于延误病情。

3.基本药物使用比例和金额规定。基本药物制度是针对基层医疗机构的一项重要制度，对于基本药物使用比例和采购金额，各省都有不同的严格规定、相当高的比例[10]。研究结果显示，三省不同级别医院高血压、糖尿病使用金额占比比较，差异均有显著统计学意义(p＜0.01)，基层医疗机构使用金额占比＞90%的有三项，最高达99.8%，最低76.6%，而二、三级医院使用金额占比以陕西省最低，分别是44.3%、30.9%。说明二、三级医院在高血压、糖尿病治疗药物上更倾向于使用具有专利、原研、单独定价、优质优价等高质量产品。这可能与以往不健全的基本药物招标、定价程序有一定的关系。基本药物招标实行同质量层次“低价中标”，而大量国产药同属于较低质量层次，企业间恶性竞争严重，药物定价偏离正常成本，生产工艺和质量难以保障[3，11]。将基本药物视为基层药物，甚至廉价药物观点的医务人员和患者众多，不愿意接受基本药物。导致基本药物占绝对主导的基层医院与二级、三级医院之间药品体系脱节严重，衔接状况较差。基层医生反映强烈“患者由上级医疗机构或者专科医院下转至基层康复治疗时，难以在基层获得上级医院医生所开处方的药品，导致治疗脱节，被迫重返上级医院就医”[12]，难以满足双向转诊、上下联动的分级诊疗模式用药需求。

4.完善基本药物制度，推动分级诊疗。国家基本药物目录要实行全国一盘棋，取消各地政府自主增补权，以缩小经济发达地区与欠发达地区之间差距，体现公平性“人人享有基本医疗卫生服务”，基本药物是其中的药物保障。国家基本药物目录要扩大糖尿病、高血压等慢性疾病的基本用药范围，使众多服用传统药物难以达到疾病管理目标的患者，在基本药物中有了更高水平的药物可以选择，实现更多患者慢性疾病管理达标。目录要以诊疗规范、诊疗指南和专家共识为依据实行动态调整，调入有效性和安全性证据明确、成本效益比显著的品种，调出发生严重不良反应较多、风险效益比差，有更优品种替代的药品。国家基本药物制度发展要适应深化医改的需求，推进分级诊疗制度建设，重点着力基层医疗机构与二级以上医院用药衔接，保障基层诊疗、双向转诊用药需求，方便群众就近取药，强化医疗卫生基本公共服务，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需要。