血糖及乳酸变化与脑出血并发应激性溃疡出血的相关性分析

付笑雪 刘 红

长治医学院附属和平医院神经内科，山西 长治 046000

脑出血是一种临床常见病、多发病，年发病率为24.6/10万人，脑出血后机体常处于高度应激状态，由于植物神经中枢受损，神经-体液调节功能紊乱，常合并消化道出血、肺部感染等并发症，临床病程凶险急骤[1-3]。应激性溃疡亦称急性胃黏膜病变，是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，也是急性脑出血患者常见的严重并发症之一[4-5]。应激性溃疡出血可导致血流动力学不稳定、输血需求增加、住院率和病死率增加[6-8]，研究显示，脑出血合并应激性溃疡出血使危重患者的病死率达到50%，是无出血患者的5倍以上[9]。但是目前对于脑出血并发应激性溃疡出血的研究比较局限，具体针对脑出血并发SUB患者Lac及Glu动态变化尚不十分清楚。因此，本研究通过对脑出血患者动脉血乳酸及血糖的水平变化进行分析，旨在探讨血乳酸及血糖水平变化与SUB发生的相关性。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2017-05—2019-05 长治医学院附属和平医院神经重症监护室接受治疗的64例脑出血伴SUB患者作为病例组。另选64例按年龄、性别、出血部位及脑出血血肿大小程度(小、中、大)匹配的不伴SUB患者作为对照组。实验组：男39例，女25例，年龄(59.76±10.76)岁；对照组：男39例，女25例，年龄(59.81±10.66)岁。2组人口统计学特征和指标特征。见表1。

1．2纳入标准(1)患者入院后24 h内入住我科，均经脑部影像学检查，经多名医师诊断为脑出血[10]。(2)均未给予皮质类固醇，均未接受手术治疗血肿。(3)患者预后良好，好转出院。(4)SUB发生在脑出血后7 d内。

1．3排除标准(1)恶性肿瘤、血液病、妊娠以及免疫功能缺陷患者或近期使用过抑制免疫系统的药物。(2)患者有吞咽血液的可能性(严重的面部创伤或鼻出血、颅底外伤、口咽部出血、咯血)，或有全胃切除，已知的上消化道病变可能出血(静脉曲张、息肉和肿瘤)，或胃肠道活动性出血(包括食管和胃静脉曲张)和消化性溃疡病、反流性食管炎、消化性溃疡等可致急慢性消化道出血疾病者。近期行消化道手术或胃镜、肠镜等消化道有创检查者。(3)出院期间继发感染、凝血、肝肾功能异常等除SUB外其他并发症。

1．4SUB诊断标准满足以下(1)～(4)中任意一条：(1)呕吐物或胃管引流物为血性、咖啡色液体或隐血试验阳性。(2)柏油样便、黑便或粪隐血试验(+++)。(3)部分患者经胃镜检查确定。(4)24 h内血红蛋白下降≥20 g/L或是24 h内需要输注2 U的浓缩红细胞。

1．5试验方法采用回顾性研究方法，详细记录了人口统计学变量(年龄、性别)、脑出血病变部位(基底神经节、丘脑、脑叶、脑干或小脑)、脑出血量[根据多田氏公式计算，血肿分为小(20 mL)、中(20～40 mL)和大(>40 mL)]，入院GCS评分、高血压、糖尿病、高脂血症、缺血性心脏疾病、卒中病史、吸烟和饮酒史。同时收集入院1 h内、发现出血时以及住院第14天(T1、T2、T3)每例患者的动脉血Lac及Glu数值，1 d内多次测量则取平均值。

2 结果

2．12组一般资料比较病例组与对照组基线人口分布及GCS评分、高血压、糖尿病、高血脂症、缺血性心脏病、卒中病史以及吸烟、饮酒史方面均无存在显著差异。52例(81.5%)SUB发生在卒中后3 d内。

表1 研究对象基本特征

2．22组Glu及Lac水平变化与SUB的关系比较如图1所示，存在SUB的患者Lac水平在T2显著升高，随后逐渐正常化，而非SUB患者Lac水平变化较平稳，通常在正常参考范围内。如图2所示，SUB的患者Glu水平与Lac变化较为相似，同样在T2显著升高，随后逐渐正常化。结果表明，T2时SUB组Glu和LA水平变化均显著高于对照组(分别为P=0.048，P<0.001)。而T1及T3时2组Glu和Lac水平比较差异无统计学意义(T1分别为P=0.683，P=0.930；T3时分别为P=0.982，P=0.690)。T2时SUB组Glu和Lac水平及发生SUB后(T2-T1)两者水平变化均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨论

脑出血是一种非外伤性、自发性的脑实质出血，具有起病急、进展快的特点，致残率和病死率均较高[11-12]。SUB是出血性卒中后常见的并发症[13]，其会延迟脑出血患者的康复、延长住院时间，甚至导致死亡[14]。本研究发现动脉血乳酸以及血糖水平的变化与SUB的发生显著相关。

图1 2组Lac水平变化趋势Figure 1 The tendency of Lac level in two groups

图2 2组Glu水平变化趋势Figure 2 The tendency of Glu level in two groups

表2 T2及发生SUB后(T2～T1)2组Lac及Glu水平比较

乳酸作为无氧代谢的副产物，为组织缺氧的标志，同样，乳酸的浓度也是反映人体内氧化应激的重要指标[15-16]。目前认为Lac水平是创伤、脓毒症和先天性心脏病手术病死率的重要预测因子[17-18]。所以实时监测危重患者的Lac水平为其预后提供了可靠的证据和预警指标[19-20]。而重症患者中检测到壁细胞过度刺激胃泌素引起的酸分泌过多[21]，可能与胃黏膜血流减少、缺血及再灌注损伤一同参与了SUB的发生[22]。

研究表明，血糖作为氧化应激的重要指标，在预测重症患者病死率方面具有重要作用[23-25]。研究发现，脑出血合并上消化道出血组的血糖水平明显高于对照组，是上消化道出血的重要因素，进一步行Logistic分析也表明血糖水平为脑出血患者发生上消化道出血的独立危险因素[26-27]。

高血糖是氧自由基产生和浸润的最重要触发因素之一[28-29]，应激诱导的炎症反应和神经激素紊乱会导致肝糖生成过多，并增加胰岛素抵抗、炎症和氧化应激反应，促进内皮功能障碍、血小板聚集和线粒体功能障碍[30-32]。其次，应激性高血糖又可能通过增加氧化应激和炎症反应导致再灌注损伤[33-34]。脑出血后，尤其是基底节区出血，导致血糖迅速升高，且出血体积和血糖水平成正比，高血糖导致机体应激增强，增加了上消化道出血的概率[35]。JARTTI等[36]认为急性颅内压增高时，血流重新分配引起胃黏膜灌注不足，同时儿茶酚胺含量增高导致胃黏膜缺血加重。如果并发高血糖可加速厌氧代谢，进一步降低了胃黏膜的保护机制，引起胃黏膜细胞损伤[37]。

GREEN等[38]研究表明，发生脓毒症时会造成应激性高血糖的发生以及血液中乳酸浓度的同时升高。乳酸作为糖酵解的最终产物，在有氧糖酵解合成ATP的过程中葡萄糖会被大量利用[39]。但是乳酸增加同时会伴有葡萄糖利用率的降低，从而导致高血糖。研究显示[40]，高乳酸血症会减少大鼠葡萄糖转运蛋白的表达以及肌细胞对葡萄糖的摄取。同样在大鼠中，乳酸诱导骨骼肌胰岛素抵抗通过抑制肌肉糖酵解损害胰岛素信号[41]。本研究显示，应激情况下会出现乳酸以及血糖升高[42]。

本研究有以下几个方面的局限性：(1)本研究是为单一中心小样本研究，并不知道在多大程度上可以推广到其他的医疗部门；(2)未设置空白对照，对照组不能将研究中的指标水平与非脑出血患者进行比较；(3)未收集患者的吸氧及呼吸机使用情况，因此无法排除其所造成的影响。

本研究结果为脑出血患者血乳酸及血糖水平与SUB的发生之间的相关性提供了首个证据。因此，在脑出血急性期早期尤其是在脑出血后前3 d动态检测Lac及Glu相对于基线水平的变化可在一定程度上反映SUB的发生，并可为针对病情恶化的预防提供快速指导，从而降低SUB造成的危害。