TCD评价支架治疗颈动脉狭窄的疗效及与过度灌注的相关性

成红学 张小喜 黄宝和

焦作煤业集团中央医院神经内科一区，河南 焦作 454102

随着人们生活水平的提高，脑血管的发病率逐年上升，给社会和家庭带来沉重的负担，缺血性脑卒中占脑卒中的67.3%～80.5%。颅内外动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是缺血性卒中发病及复发的高危因素之一，对于大动脉重度狭窄，药物治疗效果差，缺血性脑卒中复发率高，支架植入治疗可迅速改善脑血流，短期临床疗效显著，但术后围手术期脑过度灌注综合征(CHS)可引起严重后果，TCD操作简单，能有效评价血流动力学情况，通过对脑血流的监测，可用于CHS的诊断[1]。本研究通过TCD观察患者支架植入前后血流动力学变化，评价支架的短期临床效果，比较观察组和对照组围手术期脑血流变化，探讨CHS发生的危险因素，为术后患者严格控制血压，预防CHS提供理论依据。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2016-10—2019-01在焦作煤业集团中央医院行支架植入术的症状性颈动脉狭窄患者68例为观察对象，男43例，女25例，年龄47～76(60.62±5.17)岁，颈内动脉起始部支架38例，颈动脉颅内段支架30例；所有患者术前行TCD及DSA检查，根据TCD检查结果，分为观察组(无交通动脉开放)32例和对照组(交通动脉开放)36例，其中TIA患者16例，脑梗死52例，症状性动脉狭窄>70%，排除严重神经功能缺损患者，脑梗死发病后3周行支架植入术。

1．2DSA检查患者术前行DSA检查，明显狭窄的部位及严重程度，患者仰卧位，右侧股动脉入路，植入5F动脉鞘，泥鳅导丝配合猪尾巴导管行主动脉弓造影，泥鳅导丝配合椎动脉导管或西蒙导管行双侧颈内动脉及双侧椎底动脉造影。

1．3TCD检查采用德国EME TC2020型彩色多普勒诊断，采用4 MHz连续多普勒探头行颈部血管检查；采用2 MHz探头，经颞窗检查大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)，大脑前动脉(ACA)及颈内动脉终末段，经眼窗检查眼动脉、颈内动脉虹吸段，经枕窗检查基底动脉(BA)，观察各血管的PV、MV指标。

1．4TCD评价标准TCD检查患者的相关血管，PV、MV数值高于正常标准高限者，判定为流速增高；低于正常标准低限者，判定流速降低；术后脑血流速度较术前增快超过100%，判定为CHS[2]。前交通动脉开放标准：同侧ACA血流方向逆转，MCA血流速度降低，对侧ACA血流速度增快。后交通动脉开放标准：PCA血流方向朝向探头，流速增快，椎动脉、基底动脉流速增快。

1．5支架植入治疗术前5 d口服拜阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀钙片20 mg每晚口服。颈动脉起始部支架采用局部麻醉，保护伞下植入支架，颅内段支架采用全麻手术。右侧股动脉入路，植入动脉鞘，根据狭窄血管部位不同，选择合适的支架植入。所有患者成功植入支架，无1例发生与手术相关并发症。术后12 h、24 h及48 h通过TCD检测观察组、对照组支架植入侧血管脑血流动力学变化，术后1个月、2个月观察支架内有无再狭窄，支架远端血管血流动力学变化。

2 结果

2．1颈动脉支架治疗前后TCD检查结果治疗前患者颈动脉狭窄处PV及MV明显增快，频谱紊乱，支架植入后1个月、2个月检查，PV及MV降低，频谱正常，术前、术后比较差异有统计学意义 (P<0.05)；治疗前同侧MCA脑血流检查PV及MV减慢，术后PV及MV增快，较术前明显改善，差异比较有统计学意义 (P<0.05)，术后1个月和2个月PV、MV比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后同侧MCA和对侧MCA血流参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；支架治疗动脉狭窄短期效果明显(表1)。

2．2颈动脉治疗前后血流代偿情况监测治疗前TCD检查前交通动脉向狭窄侧代偿供血19例，通过后交通动脉向狭窄侧代偿供血12例，同DSA比较，TCD的检出率分别为90.47%、85.71%；TCD检查前后交通动脉同时开放5例；治疗后1个月，TCD检查可见支架内血流速度在正常范围，对照组交通动脉代偿供血消失。

2．3术后围手术期患者MCA脑血流检测术后12 h、24 h及48 h患者MCA血流速度监测，观察组患者MCA监测PV、MV明显较对照组增快，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且随着血压波动，观察组患者血流速度变化波动偏大。见表2。

3 讨论

缺血性卒中是临床常见的脑血管疾病，具有发病率高、致残率高的特点，颅内外动脉狭窄与脑卒中发病密切相关[3]，缺血性脑卒中患者约68%合并不同程度脑血管狭窄[4]；对于颅内外动脉狭窄的治疗，主要包括药物、支架植入及外科手术治疗[5]。药物治疗主要包括强化降脂、抗血小板聚集等，对于轻度动脉狭窄的患者，药物治疗能明显降低脑卒中的复发率，但对于颅内外动脉重度狭窄，药物治疗效果差，脑卒中发生率明显偏高；研究显示，症状性颅内动脉狭窄患者每年卒中风险高达12.5%[6]；动脉狭窄率≥70.0 %，狭窄动脉供血区域2 a内卒中的发生率为14.0%～60.7%[7]。

近年来，随着医学的快速发展，血管内治疗技术的进步以及新型介入材料的不断出现，血管内支架植入术成为治疗颅内外动脉狭窄的重要方法，具有创伤小，恢复快的优点[8-9]；研究显示[10]，对抗血栓药反应欠佳患者，采用支架置入治疗，临床疗效可靠；对于重度动脉狭窄，行血管内支架植入术治疗，能有效改善缺血脑组织的血液循环，降低患者脑卒中的风险，对于有血液动力学障碍的患者，效果更显著[11-12]。研究显示[13-14]，对于症状性颅内动脉狭窄患者，行血管内支架治疗后长期随访，治疗病变血管区域所发生的卒中概率为3.4%，脑卒中复发率明显降低。颈动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的主要病因之一[15-16]，北美CEA研究显示，对于颈动脉狭窄率>70%的患者，严格抗血小板聚集治疗，患者缺血性卒中的年发生率仍有13%。在我国开展CEA的医院相对较少，而支架植入术成为治疗颈内动脉狭窄的有效手段[17-18]。

表1 治疗前后血流参数比较

表2 围手术期两侧MCA血流参数比较

CHS是支架植入术后，血管重建，脑血流过度灌注导致的临床症状，尤其是颈动脉支架术后发生率更高[19]；研究显示，颈动脉支架成形术后脑过度灌注综合征发生率约为2.2%，其中颅内出血发生率约0.8%[20]。CHS损伤的病理机制不明，可能与脑血管的自动调节功能受损和术后高血压致脑血流量增加有关，患者动脉重度狭窄，相应脑组织长期处于低灌注状态，导致小动脉扩张，脑血管自主调节功能受损，支架植入术后动脉血流量迅速增加，脑内小血管不能相应收缩，毛细血管床灌注压不断升高发生CHS。早期识别CHS非常重要，早期的过渡灌注性水肿具有可逆性，预后良好，一旦发生脑出血，则预后极差，病死率高达50%，因此，对于支架成形术后，应积极预防CHS的发生。

DSA检查是诊断脑血管狭窄病变的金标准，对脑血流的动态评价无可替代，但其费用高，有创性及有一定的风险，不能作为常规复查手段，TCD对血流方向具有较高的敏感性，通过脉冲多普勒技术获取脑底动脉的血流动力学参数，能有效评价血流动力学情况[21-22]；TCD检查颈内动脉狭窄性病变有着较高的特异性，能准确评判侧支循环和颅内供血情况，对临床治疗方法选择以及预后的判断具有重要指导作用[23-24]；对于缺血性脑卒中患者，TCD可以探测颅内动脉的高灌注，以及血管重建后血流变化[25-26]，可作为颈动脉支架治疗后的常规复查手段，目前对于CHS的评估方法有TCD、 磁共振成像、CT灌注成像等；TCD具有简单、无创、可操作性强等优势，对于重症患者能够进行床旁检查。

我们中心的研究显示，颅内外血管重度狭窄患者，术前行TCD检查显示狭窄处血流速度明显增快，狭窄远端血流速度降低；支架治疗后，患者血管狭窄处PV及MV降低，狭窄远端PV及MV增加，与术前结果比较，差异均有统计学意义 (P<0.05)，显示支架治疗血管狭窄疗效显著，术后能迅速改善患者脑血流；通过TCD观察患者支架植入前后血流动力学变化，能有效评价支架的短期临床效果，有利于长期随访；有报道侧支代偿不良，是导致CHS的血流动力学基础之一[27-28]。本研究显示，观察组患者术后12 h、24 h及48 h，MCA血流速度监测明显较对照组偏高，两者比较差异有统计学意义，提示术前病变侧无代偿供血，导致脑血管自动调节功能受损更严重，行支架植入术后容易发生CHS，对血压的波动更敏感，提示术前病变侧无代偿供血，是术后发生过度灌注的一个危险因素；术后控制血压，可有效预防CHS[29]；有研究显示[30]，全身麻醉的收缩压可明显降低，术后高灌注综合征的发生率降低，说明血压也是术后是否发生过度灌注的危险因素，术后控制血压对预防CHS有重要意义。我们根据脑血流监测，围手术期严格控制血压，收缩压严格控制在120 mmHg左右，68例患者均无发生脑过度灌注，使患者平稳度过围手术期。本研究的局限性在于TCD检查具有技术依赖性，操作者的技术水平，患者颞窗通透性的问题，都影响临床结果的判断。上述局限性限制了TCD的广泛应用[31]。由于本研究例数较少，有待在今后的临床工作中进一步总结。

支架治疗脑动脉狭窄短期疗效显著，TCD检查有利于支架术后随访，及时发现支架再狭窄，有效评价支架治疗的临床疗效；术前通过TCD检查，筛查危险因素，术后围手术期实时监测脑血流，并对患者血压进行严格管理，能有效预防CHS的发生。