单次亚麻醉剂量氯胺酮对乳腺癌根治患者术后早期情绪及恢复质量的影响

李万红，韩明明，侯涛，李娟，翟明玉

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)麻醉科,合肥 230001]

世界癌症发病率及死亡率统计数据显示，乳腺癌是最常见的影响女性健康的恶性肿瘤之一[1]。在中国，女性恶性肿瘤发病第1名即是乳腺癌[2]。乳腺癌患者常承受很大的心理负担,包括癌症诊断本身的不确定性、死亡威胁及术后外形改变等，故而围术期更容易出现焦虑和抑郁情绪，这将影响患者术后恢复质量甚至远期疗效[3-4]。氯胺酮是NMDA受体阻断药，可选择性抑制丘脑内侧核阻滞脊髓网状结构束的上行传导兴奋边缘系统，既往有研究指出，亚麻醉剂量氯胺酮单一给药就能快速产生明显的抗抑郁和抗焦虑作用[5-6]，其抗抑郁机制可能与氯胺酮快速增强mTORC1信号传导、增加突触数并增强突触传导功能有关，同时氯胺酮能改变与奖励和动机相关的大脑回路活动，并且这些改变可持续一周以上[7-9]。本研究拟观察乳腺癌根治术患者单次给予亚麻醉剂量氯胺酮对术后早期抑郁和焦虑及恢复质量的影响，探讨氯胺酮能否用于乳腺癌根治术患者治疗术后抑郁及焦虑情绪反应。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院收治的80例择期拟行乳癌根治术患者，ASA分级I到Ⅱ级，体质指数(BMI)18～30 kg/m2，年龄18～60岁。采用随机数字表法将80例患者分为氯胺酮组(Ket组)和对照组(Con组)，每组40例。所有患者均签署知情同意书,研究方案经我院医学伦理委员会批准。排除标准：(1)对氯胺酮或阿片类药物过敏者；(2)合并精神疾病或者术前即有理解能力下降的患者；(3)术前已进行化疗。

1.2 麻醉方法 所有患者入手术间后均给予相同的麻醉方式。实验所用的氯胺酮(0.5 mg/kg)加入至50 mL 0.9%氯化钠注射溶液，并由不参与观察记录实验数据的专门研究人员装入外观相同的注射器内，给药者及患者均不知晓注射器内有无含有氯胺酮,全身麻醉诱导后在20 min内泵完，待所有数据收集结束后揭晓分组情况。在手术进行到要缝皮时，所有患者静脉注射羟考酮0.5 mg/kg，阿扎司琼20 mg和地塞米松5 mg。

1.3 观察指标 分别在术前1 d以及术后第3天选择抑郁自评量表(SDS量表)[10]和焦虑自评量表(SAS量表)[11]评估患者情绪。术后恢复质量评估采用40项恢复质量评分量表(QoR-40量表)[12]。此外，术后2 d内观察并记录患者的数字评分法(NRS)疼痛评分，当NRS评分≥4分时给予2 mg羟考酮，记录为一次补救镇痛。记录术后喉罩拔除时间、复苏室内是否发生谵妄或躁动。记录在复苏室期间的Ramsay镇静评分，头晕、恶心、呕吐、复视幻觉等不良反应。

1.4 统计学处理 (1)样本量估算：采用PASSⅡ进行样本量计算。本研究为成组定量设计，以SDS为主要疗效，利用术前1 d与术后第3天的SDS评分差值作为依据计算样本量。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 两组患者术前一般情况差异无统计学意义(表1)。

2.2 两组患者SDS评分、SAS的评分及抑郁和焦虑的发生率的比较 术前1 d，两组患者的SDS量表和SAS量表的评分差异无统计学意义。术后第3天，Ket组较Con组的SDS量表和SAS量表评分均明显降低(P<0.05)。此外，术后抑郁和焦虑的发生例数及发生率，Ket组较之于Con组，均有较明显的降低。见表2。

2.3 两组患者术前1 d和术后第3天QoR-40评分的比较 两组患者术前1 d的QoR-40评分量表中各内容评分及总评分差异无统计学意义。术后第3天的QoR-40量表评分中，Ket组身体舒适度评分、情绪状态评分、心理支持评分、疼痛评分及总评分较Con组更高(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后恢复情况 与Con组比较，Ket组术后2 d内补救镇痛率有较明显的降低。两组Ramsay镇静评分差异无统计学意义。两组患者术后喉罩拔除时间、复苏室内躁动及谵妄的发生率差异均无统计学意义。见表4。此外，复苏室期间均无明显恶心、头晕、呕吐、复视不良反应。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 两组患者SDS评分、SAS的评分及抑郁和焦虑的发生率的比较

表3 两组患者术前1 d和术后第3天QoR-40评分的比较分)

表4 两组患者术后恢复情况的比较

3 讨论

本研究中氯胺酮剂量的选择参考Loo等[13]和Glue等[5]。Loo等[13]研究发现，给予初始0.1 mg/kg氯胺酮滴定，按照0.1 mg/kg的梯度递增至0.5 mg/kg，氯胺酮的抗抑郁作用随着剂量的增加而增加。Glue等[5]研究发现，给予0.25、0.5、1.0 mg/kg的氯胺酮抗焦虑，0.25 mg/kg的氯胺酮即有抗焦虑作用，但持续时间很短，0.5和1.0 mg/kg的氯胺酮都有持续的抗焦虑作用，可副作用也随着剂量的增加而表现出来。所以本研究氯胺酮的剂量选择0.5 mg/kg。氯胺酮可升高血浆内去甲肾上腺素水平，引起血压升高和心率加快[14]。为预防快速输注氯胺酮引起的血压和心率变化，我们将氯胺酮稀释至50 mL，并持续20 min 泵完，可以避免给药期间对血压和心率的观察[15]。

SDS量表[10]和和SAS量表[11]能够反映受试者的抑郁和焦虑的主观感受，因其简单易行，在临床上应用广泛。本研究结果显示，与Con组比较，Ket组术后第3天的SDS量表和SAS量表的评分均降低(P<0.05)，术后抑郁的发生率(Con组比Ket组:37.5%比55%)和焦虑的发生率(Con组比Ket组:45%比57.5%)有较明显的降低，提示氯胺酮能够降低乳腺癌根治患者术后早期抑郁和焦虑评分，减少抑郁和焦虑的发生，提高患者术后早期恢复质量。

QoR-40量表从患者疼痛、情绪状态、自理能力、身体舒适度和心理支持五个方面评估患者术后的恢复质量[12]。本研究结果显示，与Con组比较，Ket组术后第3天的QoR-40量表评分中疼痛评分、情绪状态评分、身体舒适度评分、心理支持评分及总评分更高(P<0.05)。提示Ket组患者术后有更高的恢复质量，能更快的恢复正常生活，这应该与其有抗焦虑和抗抑郁作用有关。

有研究[16]显示，氯胺酮具有减轻炎性反应、降低应激的作用，可用于预防性镇痛。本研究结果显示，与Con组比较，Ket组术后2 d内补救镇痛率降低，说明氯胺酮可对乳腺癌根治患者发挥了镇痛作用，进而减轻患者的抑郁和焦虑，提高患者术后恢复质量。氯胺酮兴奋边缘系统，常诱发噩梦、幻觉、谵妄、惊厥等多种拟精神病样症状和认知功能损害，且与用药剂量成正相关性，限制了临床应用，本研究中未见头晕、幻觉、谵妄、惊厥、复视等不良反应发生，这有可能与本研究使用的剂量是亚麻醉剂量有关[17]。