科学认识和面对老年肌少症

2019-12-26方向胡世莲

中国临床保健杂志 2019年6期

方向，胡世莲

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)老年医学科,安徽省老年医学研究所,肿瘤免疫与营养治疗安徽省重点实验室,合肥 230001]

据第六次全国人口普查数据[1]显示，2010年底我国60岁及以上的老年人口比例为13.3%;提示我国已经进入老龄化社会。随着经济社会快速发展及医疗技术不断提高，我国老龄化趋势越来越明显；肌少症作为衰老过程中的一种表现受到了更多关注。与增龄相关的肌少症被认为是一种常见的老年综合征，可与多种老年慢病相互影响，并容易引起跌倒、骨折及活动障碍，增加了残疾和失能的风险[2]，降低了老年人的生活质量。目前对肌少症的认识也从肌量下降逐渐转向身体功能下降，现已有人将肌少症后果的作为评估的核心指标。因此提高对肌少症及其危害的认识，便于临床、科研和护理工作的开展;便于肌少症的早期发现和干预;便于改善老年人生活质量及降低并发症，减轻对老年患者及整个社会所造成的沉重负担。

1 老年肌少症的概述

1989年美国Tufts大学Irwin Rosenberg提出了肌少症最初的概念[3]。起初肌少症在国内的称法多样，目前主要称为“肌少症”。肌少症目前尚没有统一的概念及诊断标准，欧洲老年肌少症工作组[4](EWGSOP)、国际肌少症工作组[3](IWGS)及亚洲肌少症工作组[5](AWGS)均制定了各自的共识意见。2016年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了中国的《肌少症共识》[6]，并参照IWGS[3]将肌少症定义为“与增龄相关的进行性、全身肌量减少和(或)肌强度下降或肌肉生理功能减退”，强调骨骼肌肌量、力量及功能的下降。2016年肌少症被正式归纳到ICD-10疾病编码中，成为一个正式的疾病，编码为M62.84。1998年Delmonico首先使用双能X线吸收仪(DXA)测量肌肉质量，并将肌肉质量低于年青人群2个标准差者诊断为肌少症。EWGSOP提出诊断肌少症要测定肌肉质量、肌肉力量和躯体功能[4]，并被广泛应用;AWGS[5]也采用了类似的诊断策略。评估肌肉数量的很多技术并不均适用于临床，随着未来检查设备和方法的发展有望成为重要指标。

2 肌少症对老年人的危害

最初的肌少症的定义只是关注肌量的减少，2018年EWGSOP新修订的共识[4]更加强调骨骼肌力量的下降，以及肌少症在预测不良后果方面的作用。肌少症可与老年人的慢性阻塞性肺病(COPD)[7]、慢性心力衰竭[8]、糖尿病[9]及骨质疏松[10]等慢性疾病相互影响;可以引起患者运动功能失调，并导致跌倒、骨折风险增加，甚至丧失独立生活能力或需要长期照料，增加死亡风险。

肌少症可对老年人群尤其是老年患者生活质量造成诸多的不良影响。一项日本老年住院患者研究[11]显示肌少症可导致老年人吞咽功能的下降，是老年住院患者吞咽困难的一个独立危险因素;可能与老年人舌压及开颌运动功能下降有关[12]。吞咽功能的下降直接导致营养摄入不足，并可引起误吸、肺部感染风险明显增加。lhan等[13]研究显示肌肉质量的下降还可以引起社区老人厌食，增加老年人营养不良风险，进一步加重老年人的肌少症。Kilavuz等[14]研究显示社区老年人的肌少症与抑郁症状和功能障碍显著相关，在老年肌少症高危人群中应进行功能障碍和抑郁筛查并进行积极的干预措施。老年肌少症患者的下肢肌肉量相对不足，会阻碍膝关节正常伸展及有效身体移动等，减弱平衡能力;可以导致合并心血管疾病、COPD、糖尿病及骨质疏松等慢性疾病老年患者活动减少以及日常生活能力(ADL)下降[15-16]，不利于疾病本身的康复。循证医学证据[17]显示肌少症是社区老年人跌倒的一个危险因素，但与养老院的老年人没有相关;未来的研究需要为治疗肌少症和预防社区老年人跌倒的具体干预措施提供证据。肌少症患者跌倒风险增加可能与肌肉纤维及运动神经元数量减少，引起机体平衡能力减弱、步速减慢、身体摇摆性增加有关[18];且跌倒会使其内心产生一种恐惧感及不安的情绪，并为了避免再次跌倒而限制自身身体活动的范围[19]。肌少症对老年人身体功能性的损害，降低其生活的舒适度，降低参与社会活动的欲望，造成信心缺失及心理负担加重;是影响老年群体正常生活的重要危险因子。

3 老年肌少症的形势

骨骼肌的肌量和肌力随年龄的增长而变化，一般在青壮年达到最高水平，随后随年龄增长而减少;50岁后肌量每年减少1%～2%，肌力减少1.5%～3%，在80岁的时候肌肉总量减少约30%，而肌肉强度与力量下降较肌量更明显[20-22]。根据EWGSOP推荐肌少症定义，估计欧洲肌少症的患病率最高达30%，80岁以上的人群中达到50%;肌少症在老年人群中广泛存在，年龄越大发病率越高[21,23]。欧洲统计局根据EWGSOP提出的定义，估计欧洲肌少症患者从2016年到2045年将增加70%以上[24]。亚洲地区老年人的肌少症患病率为8%～35%，目前我国尚缺乏全国范围内的肌少症的流行病学资料。国内局部地区的肌少症的流行病学数据因测量方法和测量对象不同存在一定差异性。陈敏等[25]对上海地区老年人群进行生物电阻抗法测定，发现老年男性肌少症患病率为23.6%;Yang等[26]调查显示江苏省老年人肌少症的患病率为28.8%。肌少症在老年人群中发病率高，预计到2050年老年肌少症的患病人群将超过5亿;并可与心血管疾病、COPD、糖尿病及骨质疏松等慢性疾病互相影响;肌少症是未来老年人群面临的重要健康问题，提示我们在临床工作中应重视肌少症与慢性病的共同诊断与防治。在未来30年，肌少症患者的数量将大幅增加，肌少症逐渐成为一个主要的公共健康问题，卫生决策者及工作者需要认识到严峻的形势，对肌少症领域进行投入和研究，至关重要的是要加强对肌少症的认识。EWGSOP建议65岁及以上的社区老年人应常规筛查肌少症[4]。

4 肌少症应对策略

4.1 运动干预运动是获得和保持肌量和肌力最为有效的手段之一。老年人运动方式的选择需要因人而异，可以通过肌肉训练与康复相结合的手段，达到增加肌量和肌力、改善平衡能力、减少跌倒及骨折的目的。老年人运动干预的选择要遵循安全、有效的原则。抗阻运动通过对线粒体介导的细胞凋亡等多条信号通路减缓肌肉衰减，从而有效改善肌肉质量和力量[27]。对于能耐受抗阻运动老年人，中高强度抗阻运动可改善老年人肌肉质量以及力量[23,28]，降低因肌肉减少而引起的活动风险。中国营养学会老年营养分会专家共识(下称“老年营养共识”)[29]推荐的老年人抗阻运动包括：坐位抬腿、静力靠墙蹲以及拉弹力带等，运动频率为每周3～5 d，每天训练8～12组，每组或每2～3组休息1次，休息时间1～2 min;运动强度为中-高强度[30]。低强度的抵抗训练可有效地防治老年糖尿病患者肌肉功能衰退。对于不能耐受抗阻运动者，如近期有心力衰竭、不稳定型心绞痛、高血压控制差及严重COPD等老年患者可选择有氧运动。有氧运动能改善线粒体功能及数量，增加蛋白合成并改善运动能力[31]。有氧运动形式包括：步行、骑自行车及太极拳等。北欧式行走是一种适合中老年人的有氧运动方式，强度是最大耐受心率的50%～70%，60 分钟/次，3次/周，其对老年人骨骼肌质量指数、膝伸肌力量、身体功能都有着积极的作用[32]。有氧运动的特点是强度低，可持续较长的时间，老年人群可以根据自身情况及条件选择。肺康复训练可改善老年COPD合并肌少症患者的结局，部分患者的肌肉减少得到逆转，改善身体功能和整体健康状况[7]。运动干预对老年肌少症患者是一种经济、有效的干预手段，不仅可以促进肌肉力量和功能的恢复，同时对老年慢病患者可以起到降低血糖血脂的作用。

4.2 营养干预老年人蛋白质摄入不足，骨骼肌蛋白质合成与分解失衡，导致肌肉质量及力量明显下降。老年营养共识推荐[29]:老年人蛋白质的推荐摄入量应维持在1.0～1.5 g·kg-1·d-1，优质蛋白质比例最好能达到50%。有研究[33]指出，提高蛋白质摄取量并不会恶化老年人肾小球滤过功能;蛋白质摄取量最好分为早、中、晚平均摄入，而非一次性大量摄入。优质蛋白主要是指动物蛋白和乳清蛋白，动物蛋白及乳清蛋白富含亮氨酸和谷氨酰胺，亮氨酸促进骨骼肌蛋白合成最强;谷氨酰胺可增加肌肉细胞体积，抑制蛋白分解。摄入亮氨酸比例较高的蛋白质，可协同其他营养物质逆转老年人肌肉质量和功能的下降[34]。多不饱和脂肪酸通过与抗阻运动联合使老年人肌力和肌肉蛋白合成显著提高[35]。老年营养共识[29]建议对于肌肉量丢失和肌肉功能减弱的老年人，应提高富含多不饱和脂肪酸的深海鱼油、海产品等食物在脂质摄入中的比例。老年人活动能力降低、握力和腿部力量下降与血清维生素D水平密切相关[36]，补充维生素D可改善老年人的四肢肌力、起立步行速度和肌肉力量。循证医学证据[37]表明维生素D补充剂量达到700～1 000 IU/d可使老年人跌倒风险降低19%。老年营养共识[29]推荐：对于血清25(OH)D低于正常值范围的肌少症老年人应予补充，同时增加户外活动也有助于提高老年人血清维生素D 水平，预防肌少症。研究显示除维生素D以外，其他多种维生素与肌肉质量、力量及功能存在相关性。血维生素C浓度与老年女性肌力呈正相关，可能与维生素C与某些氨基酸的合成有关[38]。血维生素E浓度低与老年人身体活动能力及肌肉力量的下降有关[39]，血浆中硒浓度降低是老年人骨骼肌质量和强度下降的独立相关因素[40];补充维生素及微量元素可能是改善老年肌少症的一个营养干预手段。

4.3 药物干预肌少症的药物治疗目前还处于探索阶段，尚无专门针对肌少症的药物;临床上用于治疗其他某些疾病的药物可能改善肌少症，其中包括雄激素、生长激素、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)以及β肾上腺素受体激动剂等。老年人体内雄激素水平降低导致肌力及肌量降低，使用雄激素替代治疗可增加蛋白质合成，增加肌量、提高肌强度及耐力[41]。骨骼肌的维持需要生长激素，生长激素促进全身蛋白质合成而提高肌肉功能[42]。目前没有确定有效的药物能够对肌少症起到治疗效果;而且药物治疗老年人肌少症的副作用也不容忽视，Basaria等[43]在对男性补充睾固酮的研究中，实验组在肌力改善的同时，心血管疾病风险随之增加。通过药物来治疗老年肌少症尚未被指南广泛推荐，运动和营养治疗是目前验证有效的主要治疗。