复杂Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折入路选择的探讨

李黎，方诗元，王叙进，徐磊，徐玮，夏睿，杨家赵，刘雷，谢凯

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)创伤骨科，合肥 230001]

Moore等[1]首次描述胫骨内侧平台骨折脱位伴后外侧平台塌陷这一少见的平台骨折类型并纳入Moore Ⅱ型。Luo等[2]描述此类损伤特点是内侧平台骨折块随股骨髁向内侧移位、后外侧胫骨平台关节面塌陷。临床上将此类伴后外侧平台塌陷的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折称为“复杂Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折”，这种类型损伤导致膝关节极度不稳，若治疗不恰当常导致膝内翻、关节僵硬、关节退变等并发症。目前临床研究争论焦点在于，如何在处理内髁劈裂骨折的同时对后外侧平台塌陷骨折进行显露、复位及内固定。在临床工作中依据三维CT提示后外侧平台塌陷的位置来制定个性化的手术入路，现将46例伴后外侧平台塌陷的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折的治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年6月至2018年6月收治的46例伴后外侧平台塌陷的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者，男32例，女14例；年龄范围20～56岁，平均年龄35.8岁；车祸伤28例，高处坠落伤13例，重物砸伤5例；单一处损伤38例，多发伤8例；左侧18例，右侧28例；闭合性损伤42例(腘血管损伤3例)，开放性损伤4例(腘血管损伤2例)；合并前叉韧带损伤8例，外侧半月板损伤4例，外侧副韧带损伤3例，内侧副韧带损伤1例；前外侧联合后内侧入路17例(A组)、外侧腓骨小头截骨联合后内侧入路8例(B组)、后内侧倒“L”入路21例(C组)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 5例腘动脉损伤，CTA证实后，急诊先行跨关节外固定支架固定，血管外科急诊探查，直接修补缝合2例，取大隐静脉移植3例。跟骨牵引30例，石膏或支具制动11例。待皮肤肿胀消退出现皮肤皱褶，受伤至手术时间7～18 d；腘动脉损伤病例于伤后3周手术。所有患者均行低分子肝素抗凝治疗，术前B超检查排除深静脉血栓形成。

1.2.2 手术方式 依据膝关节CT重建图像制定手术方案，所有手术方案均由同一组医师设计和完成。A组前外联合后内切口，B组腓骨截骨联合内侧入路，C组后内侧倒“L”入路。

1.2.3 术后处理 积极抗炎、消肿、抗凝治疗，抬高患肢，行肌肉等长收缩及足趾主动屈伸活动。术后12～24 h拔出引流管。术后3 d在支具保护下行被动活动。4周恢复主动活动度为0°～90°，6周内患肢避免负重。术后3个月随访评估骨折愈合情况，并酌情开始负重锻炼。评估膝关节稳定性，必要时行手术重建相应的韧带。

1.2.4 观察指标 记录手术时间、出血量、并发症及随访数据，包括Rasmussen胫骨髁部骨折复位解剖学评分[3]、美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分、膝关节的活动度、胫骨平台内翻角(TPA)及胫骨内侧平台后倾角(Medial PA)[4]。胫骨平台内翻角及内侧平台的后倾角的测量示意参见图1。

图1 胫骨平台内翻角及内侧平台的后倾角的测量示意

2 结果

2.1 手术资料 (1)手术时间：A组(141±15)min，范围110～170 min；B组(135±19)min，范围100～160 min；C组(150±21)min，范围90～180 min。单因素方差分析，F=2.07，P>0.05，三组手术时间差异无统计学意义。(2)出血情况：A组(290±20)mL，200～430 mL；B组(300±30)mL，300～580 mL；C组(290±15)mL，160～320 mL。单因素方差分析，F=2.81,P>0.05，三组术中出血量差异无统计学意义。

2.2 发生并发症情况 本组病例术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、皮肤坏死等并发症；1例腓骨小头截骨后出现医源性腓总神经损伤，3周后恢复；3例出现小腿肌间静脉血栓，出院时复查B超均提示通畅。

2.3 术后随访情况 46例随访时间为12～28个月，平均时间 16个月；所有患者术后3 个月平台骨折线模糊，1例腓骨截骨处不愈合；术后12个月随访时Rasmussen评分平均为16.3分(范围：14～18分)，其中优37例，良6例，可2例，差1例，后者出现外侧塌陷骨科未复位、平台增宽和脱位未完全纠正。术后12个月随访时HSS 评分平均88.6(85～94)分，优33例，良8例，可4例，差1例，优良率89.1%。本组随访终末膝关节屈伸活动度为103°～120°，平均115.5°。术后即刻和随访终末膝关节X线测量，TPA分别为(87.6±2.3)°和(86.8±3.9)°；术后即刻和随访终末胫骨内侧平台后倾角(PSA)分别为(9.9±1.5)° 和(9.5±1.1)°；术后即刻和终末随访TPA和PSA 差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折多为屈曲内翻暴力所致，股骨内髁撞击下方关节面导致内侧平台的劈裂或塌陷骨折，在脱位或半脱位的发生过程中，股骨外髁撞击后外侧平台导致后外侧关节面塌陷骨折[5]。Wahlquist等[6]在对Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折的嵴内侧、嵴上和嵴外侧3种亚型的研究中发现骨折线越往外侧，伴发的软组织损伤越严重。本组46例患者均为高能量损伤，除合并韧带半月板损伤外，有5例腘动脉损伤，提示需重视此类患者的初步评估，尤其是血管合并伤的处理。

在对这类复杂Schatzker Ⅳ型骨折的确定性处理之前需要深刻理解其形态学特征。Chang等[7]通过CT重建图像对42例Schatzker Ⅳ型平台骨折形态研究发现，骨折仅累及内侧平台占29%(12例)，71%(30例)同时累及内外侧平台，其中最常见的3种损伤类型为全部内平台劈裂骨折且骨折线累及外侧平台占5%(2例)、全部或大部分内侧平台骨折伴后外侧平台塌陷占31%(13例)、后内侧平台骨折伴后外侧平台塌陷占33%(14例)。Zhai等[5]亦通过CT形态观察发现115例Schatzker Ⅳ型骨折中47.83%(55例)存在后外侧关节面的塌陷，平均塌陷深度为12.41 mm，占胫骨平台表面积20.15%，塌陷骨块中点距平台内缘41.40 mm，距平台后缘14.91 mm。本组CT研究，发现内侧平台骨折块虽随股骨髁向内侧移位但两者解剖关系恒定，内侧平台骨块可碎成呈2～3大块但骨块间分离不明显，内侧骨块远端皮质往往存在尖齿状解剖标志并位于内侧嵴附近；后外侧平台的塌陷位置变化较大，可位于后侧柱的盲区、偏中线或者髁间隆突处，塌陷骨折位置主要取决于膝关节不同屈曲度和内移脱位时股骨外髁与平台的接触点；内侧手术入路及固定是治疗Schatzker Ⅳ型骨折的经典方式，该入路可直接暴露内侧平台骨折块，于直视下行复位和固定，但对于存在后外侧平台塌陷者，此入路在复位和固定上均存在一定困难，而后外侧关节面的处理在手术中是非常重要的[8]。在手术中往往会因为后外侧塌陷平台的复位不良而导致内侧平台不能解剖复位，使平台宽度和脱位难以纠正，这种情况在随访病例中出现1例，因此治疗此类骨折的要点是在优先对后外侧平台复位和固定，然后再处理劈裂的内侧平台骨块。

借助经典的三柱理论[9]和上述骨折块特征的分析(参见图2)，认为后外侧平台塌陷骨块的位置是手术入路选择的重要参考因素。本组患者手术入路的选择依据是后外侧塌陷骨块中心点的位置(塌陷骨块长轴与短轴交叉点)：①若中心点靠近O点(示意图2)则选择前外侧入路，牵开关节间隙直视下或透视辅助下，开窗将塌陷骨块顶起、植骨、克氏针临时固定，避免先上外侧钢板对内侧骨块产生影响，后内侧入路完成内侧平台的复位和支撑钢板(4.5 mm)固定，透视确认力线、平台宽度、关节面平整满意后，放置外侧伐钉钢板(2.7 mm)或前外侧主力支撑钢板(3.5 mm、4.5 mm或LISS钢板)将内外侧平台固定成一整体；②若中心点靠近盲区的CE线则选择外侧腓骨小头截骨入路(若腓骨颈骨折时可省去截骨步骤)，需向后下方游离腓总神经，将腓骨小头向后上翻转，后外侧盲区的关节面可清楚显露，较直接后外侧入路显露范围更广，直视下复位和固定，将桡骨远端钢板预弯后作后外侧支撑钢板，应注意钢板远端位置以免损伤胫前动脉[10]；该入路优势还在于将卡压的外侧半月板从骨折端牵出并和修补；最后固定腓骨小头和重建后外侧复合体的完整性；但该入路有造成腓骨小头骨折[11]、骨折不愈合和腓总神经损伤的缺点，另外后外侧钢板取出困难；③若中心点靠近BE线则选择后内侧倒“L”切口，注意转角处皮肤的保护防止过度牵拉导致坏死，该入路可以单切口显露内侧劈裂骨折线和后外侧塌陷的骨块，自外向内依次复位固定，在近端外侧至远端内侧置入一块预弯钢板(3.5 mm)支撑后外侧骨折块，一般选择桡骨远端钢板，受切口限制后外侧支撑钢板近端螺钉往往难以打入，内侧劈裂骨折依据大小和骨折数决定钢板的数量和放置位置。④生物力学研究表明，内固定强度最高的是以内外侧双钢板固定，其次是以内侧钢板加后侧支撑钢板固定，强度最低的是以内侧钢板固定[12]。

图2 三柱理论示意图(原图无OE线)

综上所述，伴后外侧平台塌陷的Schatzker IV型胫骨平台骨折可依据后外侧塌陷骨块中心点的位置来选择合理的手术入路，手术的目标是对后内侧骨折块的满意复位和固定，但后外侧塌陷的骨块往往是影响内侧骨块复位的关键点。