辨证取穴耳穴贴压干预慢性心力衰竭患者便秘的临床观察

柏爱华

(江苏省高邮市中医医院 心病科, 江苏 高邮, 225600)

为了提高中医护理的内涵，进一步发挥中医护理技术的特色优势，规范优势病种的中医护理工作，提高中医护理临床效果，2013年5月国家中医药管理局组织56家三甲医院重点专科中医护理协作组对各地有效中医护理方案、技术进行梳理、整合和优化，在此基础上制定并下发了《中风等13个病种中医护理方案(试行)》[1]的通知，心衰病(慢性心力衰竭)中医护理方案是其中之一。心病科自收到通知后，即根据本院中医护理方案实施方案，制定了科室的实施方案，经过对方案的培训、考核后于2013年9月临床实施心衰病中医护理方案。本方案对心衰病患者便秘提出了耳穴按压的中医护理方法，取穴：主穴：大肠、三焦、脾、皮质下，配穴：肺、便秘点等，方案中未提及对心衰病便秘患者进行辨证取穴。便秘的病性可概括为虚、实两个方面。燥热内结于肠胃者为热秘，气机郁滞者为气秘，阴寒积滞者为冷秘，热秘、气秘、冷秘皆属于实，气血阴阳亏虚所致便秘为虚秘。治疗便秘当先辨其虚实、标本同治[2]。本研究旨在评价辨证取穴与常规取穴实施耳穴贴压干预心衰病合并便秘患者的效果，为进一步优化临床耳穴贴压技术提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2018年4月住院治疗的58例心衰病合并便秘的患者。纳入标准：①符合慢性心力衰竭西医诊断标准《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中相关标准；②纽约心功能分级[4]Ⅱ～Ⅲ级；③符合《中医内科学》[2]便秘的诊断标准；④意识清楚，语言表达清晰，有自主排便意识；⑤自愿参与本研究，依从性好。排除标准：①合并严重的心、肺、肝、肾等器质性病变；②合并精神疾病；③因肠道或其他脏器病变导致的继发便秘患者；④耳廓有炎症、溃疡、湿疹患者；⑤无参加研究意向者。随机分为观察组和对照组，各29例。观察组年龄48～85岁；虚秘16例，实秘13例。对照组年龄52～82岁；虚秘20例，实秘9例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均给予心衰病的基础治疗和常规护理方案。基础治疗用药参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的推荐，规范用药，控制心衰病症状。常规护理参照本院心衰病护理常规，向患者讲解便秘对心衰病的危害，使其认识到保持大便通畅的重要性，争取患者主动配合；指导患者于每日早餐后无论是否有便意，均主动排便，利用早餐后产生的胃结肠反射促进排便；指导家属提供合理化饮食，给患者提供私密的排便环境；给予患者心理疏导，使其树立信心。对照组采用常规取穴法耳穴贴压。观察组实施辨证取穴耳穴贴压。2组干预时间均为7 d，若治疗期间患者出现泄泻，则终止治疗，视为有效病例，试验过程中患者3 d未能排便者于第4天给予患者口服药物或开塞露帮助患者排便，视为脱落病例，7 d后进行干预效果评定。

1.2.1 辨证取穴耳穴贴压： 辨证参照《上海市中医病证诊疗常规》[5]将便秘分为实秘和虚秘。实秘：大便干结，腹部或少腹胀满，按之作痛，口臭口干，舌红苔黄或厚，脉滑。虚秘：大便不畅或秘结，少腹冷痛，面色苍白无华，头晕乏力，畏寒肢冷，神疲体倦，舌淡苔薄，脉虚或细涩。①取穴[6]：实秘取一侧耳廓的大肠、直肠、便秘点、三焦穴、肺、肝6个穴位，虚秘：取大肠、直肠、便秘点、皮质下、脾、肾6个穴位。②操作方法：由经过培训的护理人员先用75%酒精棉签消毒耳廓皮肤，接着使用耳穴探捧进行定穴，耳穴定位以《GB/T13734-2008耳穴名称与定位》为依据，再使用血管钳将粘有王不留行籽的小胶布(直径约0.5 cm×0.5 cm)贴于选定的耳穴上，用食指指腹将已贴好的王不留行籽贴轻轻压实，再用食指与拇指循耳内耳廓自上而下按压，教会患者及其家属正确的按压方法。③按压频次、时间、手法：每日按压5次(早晨起床后、三餐后、临睡前)[7]，每次每穴按压1～2 min，手法由轻到重，按压强度视患者病情而定，虚秘用轻刺激法，实秘用强刺激法，力度以患者出现酸、麻、胀、痛或循经络放射传导(即“得气”感)为宜。④注意事项：3 d后更换至对侧耳廓，有潮湿脱落随时更换，双耳交替，注意按压时不可采用搓捻的方法，以免损伤穴区皮肤，造成感染。

1.2.2 常规取穴法耳穴贴压： 取穴与定位参照心衰病中医护理方案选取一侧耳廓的大肠、直肠、便秘点、三焦、皮质下5个穴位，操作方法同观察组。

1.3 观察指标

选择中华医学会外科学分会肛肠外科学组依据《功能性便秘的罗马Ⅲ标准》及粪便性状Bristol分级标准设计的《便秘症状及疗效评估》[8]。该评估表共包含6个方面问题：①排便困难；②粪便性状；③排便时间(min/次)；④下坠、不尽、胀感；⑤频率(d/次)；⑥腹胀。每个问题评分分为4个等级，根据程度不同分别计为0～3分，得分越高表示该问题越严重，6个方面问题得分相加为便秘症状总积分，评价时间为实验前及实验第8天。另记录干预期间患者有无腹痛、腹泻及3 d未解大便的情况。

2 结果

干预前，2组患者便秘症状及疗效评估表各条目评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组患者便秘症状及疗效评估表各条目评分均较干预前明显降低，且观察组除排便困难条目外各条目评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。干预期间，2组患者均无腹痛、腹泻及3 d未解大便的情况。

表1 2组患者干预前后便秘症状及疗效评估表各条目评分比较 分

与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

便秘是慢性心力衰竭患者常见并发症之一，主要与心衰患者胃肠道淤血、胃肠蠕动减慢、限制液体摄入、活动量减少、排便习惯和方式改变、精神心理因素、药物因素等有关[9]。心衰病便秘患者可因排便时过度用力诱发心律失常、心衰的急性发作，加重患者的病情，严重时甚至导致恶性心律失常、晕厥、猝死等危及生命的情况发生。因此高度重视慢性心力衰竭患者存在的便秘的护理问题，积极采取有效干预措施预防和治疗便秘，保持大便通畅对改善患者的病情及预后极为重要。

临床实践证明，刺激耳廓上的穴位及反应点具有疏通经络、运行气血、调节脏腑和器官的功能，有防治疾病的作用[10]。已有[11]研究显示，耳穴贴压治疗心衰病患者便秘疗效确切。此外，传统的中医护理技术有其独特的优势，简便易行，无不良反应，疗效明显，越来越受到患者认可。辨证取穴就是在中医理论的指导下，根据疾病的辨证分型进行取穴。本研究辨证参照《上海市中医病证诊疗常规》将便秘分为实秘和虚秘，实秘者选取一侧耳廓的大肠、直肠、便秘点、三焦穴、肺、肝6个穴位，虚秘者取大肠、直肠、便秘点、皮质下、脾、肾6个穴位。大肠、直肠为相应部位穴位，可以顺气导滞，通腑泻下；便秘点为治疗便秘的经验穴；肺与大肠相表里，主肃降；肝主疏泄条畅全身气机，使之通而不滞；三焦有化气输精的作用，可以治疗脏腑功能失调；皮质下可以调节脾胃功能；肾为“先天之本”，脾为“后天之本”，脾肾可以补益先天与后天诸虚劳损。诸穴连用，调理气机，可达润肠通便的目的。

本研究中，干预后，观察组除排便困难条目外各条目评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明辨证取穴耳穴贴压效果优于常规取穴耳穴贴压。已有研究[13-14]显示，耳穴贴压辨证施治已在老年习惯性便秘、中风便秘的治疗中取得良好效果。本研究将辨证取穴耳穴贴压应用于心衰患者中亦取得较好的效果。

耳穴贴压是中医药适宜技术之一，操作对患者无损伤，能维持较长时间的干预，治疗具有安全、简便、价廉、有效的特点，患者认可度高，且在实施过程中增进了护患沟通，拉近了护患距离，改善了护患关系，适宜临床推广应用。