提高护士对围手术期患者营养风险识别率中的品管圈实践

谭 萍, 尤久红, 周春姣, 熊文俊, 陈 琦, 张露文, 谭献琴, 钱 艳, 吴小丹, 李 倩, 祁 静, 卢敏芳

(广东省中医院 胃肠外科, 广东 广州, 510120)

围手术期患者发生营养不良不仅会增加其住院时间、延缓伤口愈合，还会增加并发症风险，严重者可导致死亡[1]。营养风险是指现有的或潜在的与营养有关的因素导致患者不利临床结局的风险，营养风险筛查是诊断营养不良最基本的一步[2]。《国民营养计划(2017—2030年)》也指出：“提高住院病人营养筛查率和营养不良住院病人的营养治疗比例是我国国民健康的重要目标”[3]。营养风险筛查是防患于未然的一种超前意识，在住院患者中开展营养风险筛查工作势在必行[4]。虽然营养筛查工作已经受到临床护士重视，但护士对围手术期患者营养风险的识别率降低，关于营养筛查工具的使用也缺乏规范性和科学性[5]。因此，提高护士对围手术期患者营养风险的识别率是临床管理者需要重点关注的问题。本研究主要探讨品管圈活动在提高护士对围手术期患者营养风险的识别率中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分别选取2017年9月—12月(品管圈活动前)外科围手术期患者3 302例和科室护士104名，以及2018年10月—2019年1月(品管圈活动后)围手术期患者3 053例和科室护士110名为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 组建品管圈活动小组

品管圈活动小组由外科8个科室的10名医务人员自愿报名组成，其中包括副主任护师1名，主管护师3名，护师6名。小组设圈长1名，领导品管圈活动，大外科总护长作为辅导员辅导品管圈活动的实施。圈名为“营养圈”，寓意“守卫健康，营养先行”。

1.2.2 确定主题

采用评价法，从主题的重要性、迫切性、可行性、达成性和圈能力等方面由圈员进行打分，优为5分，一般为3分，差为1分，然后将备选主题的分数求和，最终得分最高者“提高护士对围手术期患者营养风险的识别率”被选定为本次品管圈活动的主题。

1.2.3 拟定活动计划

运用甘特图绘制营养圈活动计划，活动内容包括主题选定、拟定活动计划书、现状把握、目标设定、原因解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化和检讨与改进10个方面，明确每一项活动内容所使用的QC手法和负责人，保障实施的有序高效进行。

1.2.4 把握现状

1.2.4.1 制定审查标准： ①护士对围手术期患者的营养风险识别率：护士识别出的存在营养风险的围手术期患者数/同时期围手术期患者数。②患者对营养宣教的满意度：评价患者对住院期间获得的营养及饮食相关宣教内容的满意程度，分别由1(不满意)～10(非常满意)个数字代表满意度的程度。③护士自评对营养宣教的满意度：护士自我评价对患者进行营养及饮食宣教的满意度，分别由1(不满意)～10(非常满意)个数字代表满意度的程度。④无形成果：包括圈员的品管手法、解决问题能力、沟通协调能力、团队凝聚力、责任心、积极性5个方面。由圈员自评，评分5分、3分、1分，由高到底分别表示各无形成果的评分大小。

1.2.4.2 现状审查： 品管圈活动实施前，项目组调查了2017年9月—12月广东省中医院外科围手术期患者3 302例营养风险筛查情况，共筛查出具有营养风险的围手术期患者32例，护理人员对围手术期患者营养风险的识别率为0.97%，有86.5%的护理人员对患者进行了营养风险筛查，其中根据日常工作经验进行筛查者占91.2%，通过科学的营养风险筛查工具进行营养风险筛查者仅8.0%。活动实施前，对外科70例围手术期患者的调查发现，患者对围手术期营养宣教的满意度评分为(8.50±1.20)分，护士对营养宣教满意度自评得分为(7.20±1.10)分。

1.2.5 目标设定

设定改善目标，目标值计算公式：目标值 = 现况值+改善值=现况值+(现况值×改善重点×圈能力 )=0.97% +(0.97%×80.0%×90.0%)= 1.67%。

1.2.6 原因解析，确定要因

小组成员通过头脑风暴，从人、物、法、环4个方面分析护士对围手术期患者营养风险识别率低的原因并绘制鱼骨图(见图1)；小组成员对相关原因的贡献度进行评分(5分、3分、1分表示贡献程度大小)，评分情况详见表1；根据评分排序和二八原则得出：营养风险筛查知识缺乏、没有规范系统营养知识培训、护士对营养风险筛查的重要性意识不够、营养风险评估后不知如何干预、缺乏营养风险筛查评估工具以及不会使用营养风险评估工具为主要影响因素。

图1 护士对围手术期患者营养风险识别率低的原因分析鱼骨图

表1 护士对围手术期患者营养风险识别率低的原因贡献程度评分情况

1.2.7 拟定对策，组织实施

通过查阅文献、头脑风暴等方法针对上述6条要因分别制订相应的对策，由圈员就每1条对策从可行性、经济性和圈能力3个方面进行评价，最终确定了8项对策。

1.2.7.1 成立营养护理核心团队： 由大外科护理总长牵头成立了外科护理营养小组核心团队，该团队护理人员均已接受过中华医学会全营养治疗(TNT)和肿瘤患者目标营养疗法(GNT)培训并获得证书，其中包括国家注册营养师1名，持证上岗，保障营养护理的专业性。

1.2.7.2 组建梯队，培养兴趣： 外科系统各科室推选对营养护理感兴趣的优秀护理人才加入，成立外科营养护理骨干小组，形成人才梯队，鼓励参加营养相关学术会议、2018年中国营养学会组织的“全民营养周”等活动，切身体会营养的前沿知识和民众对营养知识的渴求。

1.2.7.3 制定营养知识培训体系，普及营养知识： 通过线上和线下相结合的方式，由护理营养核心团队通过录屏专家、微信公众号和国家精品课程等形式，组织开展针对外科营养护理骨干的临床和公共营养知识系统化培训，详细培训方案见表2。

1.2.7.4 优化筛查工具，便于临床应用： 依据“临床营养风险筛查”国家卫生行业标准(WS/T 427-2013)[6]，将NRS2002营养风险筛查表重新排版为方便临床护士操作的临床应用版，下发至外科各科室。

1.2.7.5 严格考核，紧抓质量： 通过层层考核(大外科营养核心成员对大外科营养护理骨干进行NRS2002营养风险筛查的考核和登记，考试合格的营养护理骨干对各科室护士进行考核并登记)，确保外科每一个护士(休产假、病假及进修护士除外)都掌握NRS2002营养风险筛查工具的正确使用方法。

1.2.7.6 规范流程，有章可循： 制订标准化营养风险筛查处理流程即由主管护士对新入院患者进行NRS2002营养风险筛查，NRS2002评分≥3分的患者将得分记录在一般护理记录单中并告知主管医生和科室营养护理小组，然后由主管护士、主管医生和科室营养护理小组协同确定患者的营养干预方案，营养干预方案实施过程中由营养小组指导主管护士进行营养健康和宣教，对于科室营养护理小组不能解决的问题，可邀请大外科营养护理小组会诊； NRS2002评分<3分的患者由管床护士每周进行NRS2002营养风险筛查评分。

表2 培训方案

1.2.7.7 编制各科室优势病种的营养宣教方案： 以临床营养学知识和公共营养学知识(中国居民膳食指南)为基础，由营养护理骨干组织各科室重新编制优势病种的营养宣教手册，通过书面及微信供公众号的形式推广给护士和患者，将营养学知识惠及更多的护士和患者。

1.2.7.8 严格监督，完善奖惩制度： 由大外科总护士长牵头组织团队不定期抽查各病区的NRS2002筛查情况，护士现场评估正确率和登记记录情况。完善相关奖惩制度，不足之处予以批评指正，优秀者予以适当的奖励。

2 结果

2.1 有形成果

品管圈活动后外科护士对NRS2002营养风险筛查工具使用的准确率达到了100%，护士对围手术期患者营养风险的识别率由0.97%(32/3 302)提升至8.81%(269/3 053)。品管圈活动后抽取了68例患者进行满意度评价，患者对围手术期营养宣教的满意度评分(9.10±1.30)分，高于活动前的(8.50±1.20)分，差异有统计学意义(P<0.05)。品管圈活动后护士对营养宣教满意度的自评得分(9.30±0.60)分，高于活动前的(7.20±1.10)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 无形成果

品管圈活动后圈员的品管手法、解决问题的能力、沟通协调能力、团队凝聚力、责任心、积极性均较活动前提高。见表3。

表3 活动前后无形成果得分情况 分

编号评价项目活动前活动后活动成长1品管手法1.83.61.82解决问题能力3.04.51.83沟通协调能力2.44.52.14团队凝聚力3.24.71.55责任心2.64.51.96积极性3.04.51.5

3 讨论

3.1 品管圈活动推进了规范化营养风险筛查工作的开展

营养风险筛查是外科住院患者护理质量安全的重要评价指标[7]，提高住院患者营养风险筛查率已成为国民营养计划的重要目标[3]。护理人员对围手术期患者营养风险的识别率较低，凭借主观经验进行筛查者高达91.2%，而通过科学的营养风险筛查工具进行营养风险筛查者仅8.0%。品管圈小组成员通过要因分析发现护士的营养风险筛查知识缺乏，缺乏营养风险筛查评估工具、不会使用营养风险筛查工具，营养风险筛查后不知如何干预，缺乏系统化的营养相关知识培训以及护士对营养风险的重要性意识不够是护士对为围手术期患者营养风险识别率低的主要原因。本次品管圈活动通过相关措施干预后，外科护士对NRS2002营养筛查工具使用的准确率达到了100%，对围手术期患者营养风险筛查的识别率由活动前的0.97%提升到了活动后的8.81%，营养风险识别率大大提升，营养风险筛查工作质量得到明显提高。

3.2 品管圈活动提高了护士的围手术期营养宣教水平

营养健康宣教是护理工作的重要组成部分，目前临床护士对患者的饮食及营养健康宣教仍限于通识教育，营养知识储备有限[8]。品管圈活动前，护士对自身营养宣教水平的满意度仅为(7.20±1.10)分，主要问题为护士本身营养知识欠缺，无力为患者提供细致、个体化的营养宣教。本次品管圈活动在结合临床营养学和公共营养学知识对护士开展营养知识培训的基础上，重新修订了各科室优势病种的营养宣教方案，并对护士进行了统一培训，活动后调查显示，护士对自身营养宣教水平的满意度评分为(9.30±0.60)分，护士对患者的营养宣教更加具体、细致有针对性。护士宣教水平的提高进一步提升了患者对宣教的满意度，患者对围手术期营养宣教的满意度评分由活动前的(8.50±1.20)分提升至(9.10±1.30)分。

3.3 品管圈活动促进了营养护理团队建设

本次品管圈活动由外科8个科室的临床一线护士自发自动组成，致力于推动规范化营养风险筛查工作的开展，提高护士对围手术期患者营养风险的识别率。本次品管圈活动建立了大外科营养护理小组，形成了人才梯队，通过开展营养培训、参加学术会议、承办中国营养学会的“全民营养周”活动等推动了外科营养护理工作的开展。品管圈活动注重团队协作，在长期的活动过程中形成了良好的科室氛围[9]。本研究结果显示，品管圈活动实施后圈员的品管手法、解决问题能力、沟通协调能力、责任心和积极性均较活动前提高。

综上所述，品管圈活动规范了营养风险的筛查及处理流程，提高了护士对围手术期患者营养风险的识别率，提升了护士对营养风险筛查工具使用的准确率以及患者和护士自评对营养宣教的满意度，同时促进了营养护理团队的建设和营养护理工作的开展，建议在临床营养护理工作的开展中积极运用品管圈手法，发挥临床护士的主观能动性，实现营养护理工作质量的持续改善。