17例极低和超低出生体质量儿外周静脉PICC置管困难的护理与反思

马月兰, 周大勇, 杨祖铭, 蒋 玲, 胡晓静

(南京医科大学附属苏州医院 江苏省苏州市立医院 1. 新生儿科; 2. 血管介入科; 3. 护理部, 江苏 苏州, 215002; 4. 国家儿童医学中心 复旦大学附属儿童医院 上海市红十字儿科医院 护理部, 上海, 200032)

PICC置管术是指经外周静脉置入中心静脉导管，将导管尖端定位于上腔或下腔静脉。该项技术的广泛应用为早产儿尤其是极低出生体质量(VLBW)儿和超低出生体质量(ELBW)儿提供了安全、可靠的输液途径[1]。新生儿常用的置管部位有上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、头部颞静脉、耳后静脉及下肢大隐静脉。VLBW/ ELBW新生儿因自身血管发育未成熟、外周血管反复穿刺破坏、置管护士技术不佳等因素出现置管困难时[2]，不能顺利经外周静脉置入PICC导管，而这类患儿治疗周期长，对有效血管通路的需求迫切，仅依靠外周静脉留置针不能完全满足治疗要求，如何为这类患儿建立有效的PICC输液通路成为困扰临床的难题。本院自2013年6月发生第1例外周静脉PICC置管困难后即制定困难置管流程，至2019年5月成功为17例外周静脉PICC置管困难的VLBW/ ELBW新生儿建立有效的静脉输液途径，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例患儿，男婴7例，女婴10例；胎龄25～31周，平均(28.12±1.65)周；体质量750～1 450 g，平均(1 130.00±210.80)g。入院诊断：ELBW 6例，VLBW 11例；合并新生儿呼吸窘迫综合症6例，新生儿肺炎10例，新生儿呼吸衰竭3例。置管日龄5～96 d，平均(27.94±24.32)d。外周静脉PICC置管困难的表现：外周静脉穿刺成功，但送管失败4例；外周静脉纤细及外周静脉反复穿刺损毁严重无肉眼可见血管导致穿刺2次以上不成功者13例。

1.2 方法

1.2.1 制定困难置管流程

在本院发生第1例VLBW外周静脉置管困难后，新生儿PICC专职小组成员即进行专项讨论，查阅文献并由护理部、医务部协调血管介入科医生参与讨论超声引导股静脉置管的可行性及安全性，制定困难置管流程(见图1)，之后出现外周静脉PICC置管困难病例时，即由新生儿PICC专职护士及新生儿科医生共同评估患儿病情、静脉通路的需求程度，启动困难置管流程。

图1 VLBW/ ELBW新生儿PICC困难置管流程

1.2.2 置管过程

1.2.2.1 完善置管前风险评估： 由新生儿PICC专职护士双人评估[3]双侧腹股沟皮肤有无破损、感染、血肿、水肿、硬肿，双下肢活动度，患儿对置管体位的耐受度。患儿床位医生与家长沟通并签署知情同意书。血管外科医生到达，床边超声探查双侧股静脉的血管横切面及有无血管狭窄、痉挛等，寻找可穿刺点并标记。

1.2.2.2 置管前准备： ①仪器设备和材料的准备：床边超声机(MyLab50，意大利百盛公司)、0.018〞导丝(日本Termu公司)、无菌探头保护套、无菌耦合剂、1.9 Fr PICC导管套装1套(UTAH，美国)、PICC穿刺包(本院提供)，明胶海绵1块，6 cm×6 cm无菌纱布1片，3 M弹力绷带，其余同常规PICC穿刺所需用物。②置管地点：置管当日17例患儿均在暖箱中，5例需给予呼吸机辅助呼吸，5例需给予新生儿连续气道正压给氧(CPAP)，7例患儿未吸氧，均选择床边置管，以减少患儿的搬动。病室空气为10万级层流净化，置管前床边停止清扫及非操作人员走动。③患儿准备：温水清洁腹股沟皮肤，更换尿片，暴露腹股沟穿刺区域，持续心电监护，选择进奶1 h后进行置管。

1.2.2.3 血管介入科医生与新生儿PICC专职护士协同置管： 按置管要求洗手、穿无菌手术衣及铺巾，建立最大化无菌屏障。血管外科医生将超声仪置于可视位置，调整屏幕亮度，超声探头置于腹股沟处，探查股静脉的血管横切面。一名新生儿PICC专职护士外测量PICC预期置入长度，测量方法为标记的穿刺点到脐，再由脐到剑突下；测量双侧腿围，记录测量结果；安抚及安置患儿体位，非气管插管患儿给予安慰奶嘴；股静脉穿刺置管患儿取平卧，穿刺侧肢体髋关节曲屈外展45°。第二名新生儿PICC专职护士按外测量预期置管长度修剪导管，生理盐水预冲穿刺针导引鞘及导管、准备导丝并配合送导管。血管介入科医生穿刺并固定导引鞘：左手持超声探头对准标记点，当超声图像显示预穿刺血管在屏幕中央、患儿安静时右手持穿刺针穿刺，显示导引鞘进入血管，尾端见回血时退出穿刺针，置入导丝，导丝过导引鞘后再将鞘管完全送入血管，退出导丝，同时超声探头轻压股静脉，封闭导引鞘尾端。第二名新生儿PICC专职护士持眼科无齿镊送PICC导管，在超声实时引导下送导管，到达预期置管长度后，超声定位并调整导管尖端位置于下腔静脉右心房入口处，退出并撕除导引鞘，棉签压迫穿刺点止血，再次双人核对置入深度后透明敷料固定导管，小纱布对折后覆盖穿刺点并用弹力绷带加压包扎6 h。

2 结果

2.1 置管情况

17例患儿均成功置管，一次穿刺成功率82.35%(14/17)，平均穿刺1.29次。置管部位右股静脉14例，3例右股静脉穿刺未成功改由左侧股静脉穿刺成功。平均置管操作时间(52.94±20.77)min，与常规外周静脉PICC置管操作时间(31.25±11.23)min比较差异有统计学意义(P<0.05)。17例患儿均未发生穿刺相关并发症。置管前后患儿心率、血氧饱和度(SpO2)差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。治疗完成后顺利拔管12(70.59%)例；2(14.29%)例患儿自动出院拔管；3(17.65%)例患儿非计划性拔管，原因分别为导管体外部分断裂、导管意外滑脱及右腹股沟置管部位皮肤发红。导管平均留置时间(21.76±8.91)d。拔管后导管头培养15例，1例为铜绿假单胞菌，2例未做培养。

表1 置管前后患儿心率、SpO2水平的比较

2.2 导管拔管后随访结果

17例患儿中有10例患儿返回门诊随访，均由血管介入科医生行穿刺部位彩超检查，彩超检查的中位时间622(22～1 082)d。2例右股静脉穿刺置管患儿出现穿刺处血管轻度狭窄；1例右股静脉穿刺置管患儿出现穿刺处中度狭窄，表现为血管壁增厚，管径缩小。其余随访患儿相应股静脉血流通畅，无静脉血栓形成。

3 讨论

新生儿外周静脉PICC置管操作基本采用盲插法[4]，但VLBW/ ELBW新生儿血管较细，外周静脉可穿刺置入PICC的静脉有限，当肉眼无可见血管或外周静脉穿刺不成功时应避免采用反复盲插法，及时护理会诊[5]，并评估患儿对PICC静脉通路需求的迫切性，明确困难置管人群，制定有效的应对方案。文献报道成人PICC送管困难、血管先天畸形或解剖异常的患者可采用数字减影血管造影(DSA)模式置管[6]，但放射线的暴露对新生儿会产生不良的影响。本院在发生第1例外周静脉PICC置管困难后即引起高度重视，进行专项讨论积极寻求解决方案，在护理部、医务部的协调下联合血管介入科医生形成协同置管模式，多科合作制定困难置管流程，采用床边超声引导股静脉PICC置管，提高了置管成功率，避免了外周静脉的过度破坏。

股静脉属于深静脉范畴，穿刺置管时需密切关注相关并发症：①误入股动脉：由于股动脉和股静脉伴行，在评估血管时应寻找最佳的进针部位和角度[7]，超声探头能实时了解血管粗细、深浅、走行[8]，从而提高穿刺成功率，避免误入动脉。穿刺误入动脉时回血呈现鲜红色，压力大，应立即拔除穿刺针，局部压迫10～15 min，防止产生血肿。②送管困难：股静脉置管时导管可接近直线状态下进入下腔静脉中上段[9]，但VLBW/ ELBW新生儿血管壁薄，导管与血管壁的摩擦可刺激血管，导致血管痉挛而出现送管困难。因此送导管时手法轻柔，遇阻力时不能盲目暴力送管，应分析原因采取相应对策。1例患儿在导管送达6 cm时出现送管困难，用20 mL注射器抽吸5 mL生理盐水从导管尾端脉冲式推注，观察超声屏幕呈现高亮度水流显影[10]，在超声引导下采用推液送管法[3]将导管头端送达下腔静脉右心房入口处。

股静脉置管因腹股沟的特殊解剖结构及患儿下肢的频繁活动，固定难度大。1例患儿在置管后10 d体外导管近圆盘处发生断裂，与患儿下肢频繁活动导致过度牵拉导管有关；1例患儿较烦躁，置管后24 d敷贴松动导致导管滑出体外2 cm，均提前拔管。因此需妥善固定导管，置管成功后在常规固定的基础上将6 cm×6 cm纱布对折后压迫于穿刺点，外用弹力绷带沿腹股沟包扎6 h。24 h后每班评估穿刺点、敷贴固定情况、导管外露长度及双侧腿围。在穿刺后36～48 h更换敷贴，同时观察穿刺点的渗血情况，以后每7 d更换1次[11]，以免频繁撕除敷贴的疼痛刺激患儿。每次更换敷料均双人配合。股静脉穿刺点容易受到大小便的污染，应实施有效的尿液管理方法，男婴用尿袋收集，女婴在尿道口置无菌棉球，尿布仅兜住置管对侧腹股沟。1例患儿置管19 d后左腹股沟置管处皮肤红肿，立即拔除导管，导管头培养结果为铜绿假单胞菌，依据药敏试验结果给予左氧氟沙星软膏局部外敷，皮肤红肿消退，3 d后恢复正常。因此需加强股静脉PICC置管后的护理以预防导管相关性血流感染的发生。

反思17例发生外周静脉PICC置管困难的VLBW/ ELBW新生儿治疗用药的静脉输液通路计划，除4例因导管送管失败外，有4例患儿出生后未及时给予脐静脉置管而采用外周静脉留置针输液，因患儿全身水肿外周静脉损毁严重，再予外周静脉PICC置管时无肉眼可见血管导致置管困难。3例患儿家长治疗信念不足，未同意给予早期的脐静脉置管及PICC置管，导致外周静脉大量破坏，无奈选择股静脉PICC置管。6例患儿外周静脉纤细，由于置管护士信心及置管技术原因也出现外周静脉置管困难。超声引导股静脉PICC置管术穿刺成功率高，作为VLBW/ ELBW新生儿外周静脉PICC置管困难的替代方案[12-13]，可以为VLBW/ ELBW新生儿建立安全、有效的静脉输注途径。但股静脉PICC置管的操作时间大于常规置管，且置管后导管固定及维护的难度增加，不应作为常规置管方法，而应充分发挥新生儿PICC专职小组的作用，在治疗初始即应合理规划VLBW/ ELBW新生儿静脉输液通路方案，与家长充分沟通，尽早建立适宜的输注途经，避免外周静脉的过多破坏，为后期的治疗预留可穿刺的外周静脉。同时应加强股静脉PICC置管后的护理[14]，防止非计划性拔管。拔管后的彩超随访提示3例患儿发生不同程度的穿刺处血管狭窄，对于VLBW/ ELBW新生儿PICC常规法置管困难时采用超声引导股静脉置管对穿刺血管的远期影响报道较少，因此有待临床进一步的观察研究。