运用处方方法学分析近10年中医治疗小儿咳嗽用药规律*

陈昱文学，袁凤英，梁永林

甘肃中医药大学(兰州 730000)

咳嗽，中医学指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一[1]。其既是独立性的病症，又是肺系多种疾病的一个症状，本文主要论述以咳嗽为主要症状的一类疾病。咳嗽是小儿常见病，发病率高，许多患儿出现反复性的呼吸道感染，给患儿及家属带来极大的痛苦。“娇肺遭伤不易愈”又小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，易受外感，损伤肺气，若迁延日久则病难愈。故应重视，及时治疗，以防传变。处方是中医内治法的基础，体现医家对疾病的分析与认识，蕴藏着中医大夫的经验。中医处方方法学详细阐述中医处方的基本知识和实际应用，以处方方法为研究对象总结出共性规律。根据中医处方方法学的三大原则“以证候为中心”、“以法为纲”、“以方为例”使理法方药有机的融为一体，对于病因病机及临床表现较为复杂的疾病，运用中医处方方法学可以使临床医生遣药组方的思路更加明晰[2]。

1 小儿咳嗽的处方用药规律

1.1 来源 以“小儿咳嗽”加“中医”作为关键词，选择“全文”为检索项，收集中国知网2009-2019年间339篇儿科咳嗽病文献中的处方，根据纳入及排除标准，排除不合格处方。

1.2 纳入标准 患者为18岁以下的儿童；主治或临床应用明确，以咳嗽为主要表现；无哮喘病史；名医经验；药方组成明确。排除标准：第一诊断非咳嗽病；合并他病或为复杂性咳嗽；仅用外治法或西医治疗方法；主治繁杂，无法统计的文献报道者。

2 统计学方法

2.1 处方用药频数分析 得到处方60个，涉及中药104味，用药总频数645 次。处方统计中出现频数较高的药物能反映方药配伍的主要思路[3]，使用频次>15 次的药物有10味，将此10味药物的出现频次由高至低依次排序，见表1。

表1 常见证型中药出现频次

用药频次前10味药物是甘草、桔梗、苦杏仁、陈皮、半夏、茯苓、桑叶、紫菀、百部、枇杷叶。从频数分布情况可以看出，这10味药物是中医治疗小儿咳嗽的常用药，分别属于补气药(甘草)、化痰止咳平喘药(桔梗、苦杏仁、半夏、紫菀、百部、枇杷叶)、理气药(陈皮)、利水消肿药(茯苓)、发散风热药(桑叶)。故而近10年治疗小儿咳嗽的常用药以化痰止咳平喘类药物为主。60例处方中风寒袭肺证11例、风热犯肺证10例、风燥侵肺证4例、痰热郁肺证8例、痰湿蕴肺证10例、肺阴虚证7例、气虚证10例。辨证分型主要以《中医内科学》、《中医临床诊疗术语证候部分》和《中医儿科学》为依据，分析小儿咳嗽不同证型的用药频次，出现频次高的药物为各个证型主治药物，具体用药排行见表2。

表2 常见证型用药统计

2.2 处方关联规则分析 根据 Apriori 算法[4]中关联规则的表达形式：A→B，其中A为前件，B为后件。支持度和置信度是表示关联规则强度的两个度量指标，其中支持度表示A与B同时出现的频数，置信度表示在A出现的前提条件下B出现的概率[3]。通过设定最小支持度阈值为15%，最小置信度阈值为60%，最终得到中医治疗小儿咳嗽常见证型内服方中药物之间的关联规则14条，见表3。

表3 常见证型二联规则集

3 小儿咳嗽病分析

3.1 小儿咳嗽的辨证要点 小儿咳嗽的发病是外邪与内伤等多个因素的共同结果，多种病因复杂交织，难以分开。分析小儿咳嗽的病机，我们发现不论外感、内伤，主要在于邪犯于肺，肺气上逆，其病位在肺，常涉及脾、肾，故应该以肺脾肾为中心，辨别病证的虚实、主次、根本，并据此得出治法，小儿咳嗽辨证首先分虚实，实证可分表、里。肺为娇脏，且居于顶，与外界相通应，易为外邪所扰，故表证多见六淫外邪犯肺，根据侵袭邪气的不同性质，辨证为风寒袭肺证、风热犯肺证、风燥侵肺证。小儿乳食不知自节，脾常不足，痰邪内生阻肺，根据痰邪夹杂邪气的不同，辨证为痰热郁肺证、痰湿蕴肺证。邪遏气机日久、耗气伤阴，损伤肺、脾、肾三脏，故小儿咳嗽虚证多见气虚、阴虚证。不论虚实寒热，均是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。在长期医疗实践中，我们发现小儿咳嗽与成人咳嗽对比，小儿咳嗽以外感为主，内伤少见；实证为主，虚证少见。大多数文献已经对小儿咳嗽的证候类型及病机做了详细说明，故本文仅结合小儿生理病理特点“脏腑娇嫩，形气未充” 、“三不足二有余”、“传变迅速”[5]，对小儿咳嗽的核心要点作一简要阐述。①主要方面——小儿咳嗽以实证为主：表(外感)，小儿肺卫娇嫩，易为外邪所侵，六淫外邪入侵后，肺之宣降失常。“风为百病之长”，与寒、热、燥邪相合为病，据此将小儿咳嗽分为风寒袭肺证、风热犯肺证、风燥侵肺证；里(内伤)，小儿脾常不足，加之乳食不知自节，嗜食肥甘(脾为甘所补)，易致脾气不足，母病及子，肺气亦不足。加之脾失健运，生湿为患，困遏气机，脾气不升，肺气不降，痰湿相合，结聚于肺，致痰湿蕴肺证；痰涎日久，积而蕴热，痰火互结，致痰热郁肺证。②次要方面——小儿咳嗽虚证少见：小儿脾胃虚弱，运化不及，痰液停聚日久不化，久咳不愈，耗气伤阴，证候由实转虚，致肺气虚、肺阴虚证。

3.2 理清小儿咳嗽的辨证分型及治则 以肺脏为中心，小儿咳嗽的辨证分型为风寒袭肺、风热犯肺、风燥侵肺、痰热郁肺、痰湿蕴肺、肺气虚、肺阴虚。小儿咳嗽涉及的病理因素主要是“外邪”、“痰”， 根据中医处方方法学“以证候为中心”的原则，论治以辨清病邪为要，顺气为主，根据侵入外邪的不同性质：外感诸证以疏风宣肺为要，兼以散寒、清热、润燥；内伤诸证以化痰为要，兼以泻肺、燥湿、补土、滋阴，主次兼顾。

3.3 “以方为例”得出结果 一般情况下，组方中出现频数较高的药物反映了方药配伍的主要思路，代表着该药在治疗某疾病时的重要地位[6]。从表1频数统计中可以看出使用频次>15次的有10味药物，大部分具有止咳化痰平喘的功效，表中的药物证实了中医治疗小儿咳嗽需要标本兼顾，用解除根本病因的药物和止咳化痰类药物组方。表1、2、3结合，得出以下结论。

3.3.1 治标之策，在于解“症”：用药方面，不论虚实寒热，均用治标之止咳化痰平喘药以缓解症状，如桔梗、苦杏仁、半夏、紫菀、百部、枇杷叶。故而表1统计频次前10位的药物中，止咳化痰平喘药占6味。其中桔梗归肺经，味苦、辛，性平，微温，为清化痰热药，能升提肺气、利咽止咳、祛痰排脓，又是肺经引经药，故临床上治咳多用桔梗；半夏辛燥为温化寒痰药，制法多样，能满足各类证型的需求；苦杏仁、紫菀、百部、枇杷叶均为止咳平喘药，针对“咳嗽”的症状，用之治标效果显著。苦杏仁，功能苦降肺气以止咳，现代药理学研究苦杏仁的活性成分，苦杏仁苷的分解物氢氰酸，对呼吸中枢有一定的抑制作用，使呼吸运动趋于安静从而达到镇咳平喘的作用[7]。枇杷叶，味苦，性微寒，入肺、胃经，具有清肺化痰止咳，降逆止呕的功效。紫菀润肺下气、化痰止咳。百部又名嗽药，功效与紫菀相类。现代药理学研究百部生物碱能降低呼吸中枢的兴奋性，抑制咳嗽反射，因而具有镇咳作用[8]。紫菀开泄化痰浊而止咳；而百部善润肺降逆，二者均为药性平和之品，通降相因，可用于各类咳嗽，是治疗咳嗽的常用药。

3.3.2 治本之法，在于辨“因”驱邪：风寒袭肺证，治以疏风散寒为主、宣肺止咳为辅，临证多用小青龙汤、止嗽散、三拗汤。常用麻黄、荆芥等发散风寒药，配合白前、紫菀、百部、杏仁等止咳化痰平喘药。麻黄、荆芥祛散风寒以解表邪；杏仁与麻黄一升一降，宣肺平喘，又降气止咳；甘草，缓麻黄之燥烈，调和诸药，补脾益气，化痰止咳，标本兼顾，现代药理学研究表明甘草治疗上呼吸道感染疗效颇佳，有良好的抗菌和抗病毒作用[9]。白前温化寒痰。故而表1中，用药频次前10的药物中，本证未用桑叶等发散风热药，其频次为0。而表2风寒袭肺证用药频次前10的药物则出现了麻黄、荆芥2味发散风寒药。而表3的关联规则分析结果中，风寒药物仅以止咳化痰为侧重，未出现发散风寒药组，表明治疗本证用药多以解除症状为先，解除患者痛苦为基础，符合标本兼顾的治疗原则。

风热犯肺证，治以疏风清热，多用桑菊饮、桑杏前桔汤。用药以桑叶、菊花、薄荷等发散风热药为主，同时给予芦根等清热泻火药，前胡、桔梗等清化热痰药。桑叶、薄荷，轻清疏散，既能疏风散热又能清肺润燥，《本草纲目》言其“治劳热咳嗽，明目，长发”；桑叶常与菊花配合，以增强疏风散热的功效。桔梗，宣肺利咽清化热痰；尹鹏娟等[10]认为桔梗与甘草配伍，无论生、炙，均有治疗咽痛的作用。桔梗和甘草配伍在许多经典清热方剂中都有体现，如温病学家吴鞠通的《温病条辨》中所载银翘散、杏苏散，桔梗与甘草配合，共奏宣肺平喘，祛痰止咳之功。而表1中，本证出现频次高的药物与分析相符。表2除表1中出现的化痰止咳药外，出现了菊花、芦根、前胡、薄荷，均为治疗本证病因的发散风热药或清热药，证实了“标本兼顾”的治则。

风燥侵肺证，治以疏风清肺润燥，多用桑杏汤、杏苏散，用药以沙参、梨皮、川贝母、麦冬、玉竹等补阴药为先，配合栀子、薄荷、枇杷叶等凉药以凉润肺燥。麦冬长于养阴清热；沙参补阴清热，为经典药对，常配合使用；玉竹清肺润燥，川贝润肺止咳，均是疏风宣肺、润燥止咳常用药。

痰热郁肺证，治以泻肺豁痰，常用清金化痰汤、麻杏石宣汤。临床多用苦寒之黄芩、知母、栀子，甘寒之桑白皮，辛寒之鱼腥草清热泻火。黄芩长于清肺热，降气止咳；桑白皮善清肺热，泻肺气，平喘咳；鱼腥草清肺胃肝热，清热解毒消痈排脓；知母清热泻火，养阴润燥；栀子泻火清心除烦，配合使用效果颇佳。表3出现的关联规则分别是“黄芩+桔梗”“黄芩+桑白皮”“黄芩+甘草”“黄芩+鱼腥草”，寻找几组药物的规律发现，每组均见苦寒药物，符合痰热内蕴证治本之则，辅以宣肺祛痰止咳之药，组成有效方剂。

痰湿蕴肺证，治以燥湿化痰，多用二陈合三子养亲汤，多用辛温之药以燥湿健脾益肺，如半夏、陈皮、芥子、苍术等。陈皮，辛燥苦温能化湿痰，又理气宽胸；半夏可温化寒痰、降逆止咳、消痞散结；二者常相配伍以燥湿健脾，化痰止咳，配合莱菔子等消积降气化痰，针对小儿内伤咳嗽的核心“痰”，使脾转气畅，痰随气出，主因得解，咳嗽自止。芥子温肺豁痰，利气散结；苍术燥湿健脾，均是燥湿化痰的常用药。表3统计出的几组规则均针对“痰”、“湿”二因，故用药则积极燥湿健脾、化痰止咳。

肺阴虚证，治以滋阴润肺，以沙参麦冬汤为主方，常用沙参、麦冬等补阴药，配合白扁豆等甘温健脾化湿药；地骨皮等清虚热药清肺退热除蒸，热象重者合天花粉清热泻火、生津止渴以缓解症状，或以石膏清热泻火除烦。表3“沙参-麦冬”的置信度为100%，故而二者基本同时出现，是治疗本证的首选，同时结合关联规则中其余药对“沙参-白扁豆”“沙参-甘草”说明肺阴虚证依旧紧扣治疗原则，本以辨因论治，标以止咳化痰。

肺气虚证，治以补土益肺，多用六君子汤、参苓白术散加减，多见太子参、白术、黄芪、五味子等补气药，配合茯苓等利水湿药助脾运。太子参补气生津；白术益气健脾燥湿，黄芪为“补气诸药之最”；五味子易津敛肺滋肾；茯苓药性缓和，有利水渗湿、益脾和胃之效，为利水渗湿要药，诸药合用，补脾气以益肺气。表3仅有“茯苓-白术”一组关联规则，与前文讨论相符。

4 讨 论

叶天士言："咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，确不离乎肺脏为感也"，即小儿咳嗽病位以肺脏为主，治疗以宣肺止咳为先。从整体处方来看，治疗小儿咳嗽主以化痰止咳平喘药为基础，根据不同病因辅以散寒、清热、润燥、泻热、燥湿、补气、滋阴药，组成有效的经验处方。如各医家所言，刘小虹等[11]用各类止咳法又根据病邪性质选用相应治法组成“治咳十二法”治疗小儿咳嗽；张云伟等[12]认为治疗小儿咳嗽，要辨证审因，缓解症状与对症治疗结合；沈自尹教授[13]认为治疗咳嗽应镇咳祛痰；贾斌教授[14]治疗咳嗽重在治肺，宣降肺气、降逆止咳；倪珠英教授[15]认为治疗小儿咳嗽病应辨证论治，从痰、从热、从气入手；吕亚宁[16]临床观察发现治疗小儿咳嗽重在辨证施治，治疗上以宣通肺气、化痰止咳为主。诸多医家均注重方证对应，顾及各个病证要素，又有主次之分，针对致病核心要点，抓住肺失宣肃的主因，治疗时辨“因”驱邪，各个击破。从频次上看，处方中化痰止咳平喘药如桔梗、苦杏仁、半夏、紫菀、百部、枇杷叶等出现频次较高，与小儿咳嗽病治病先治标缓解症状的思路相符。而多见桑叶、薄荷等轻清上浮之品，与小儿咳嗽的病机邪犯于肺，肺气上逆，治疗应“宣肺驱邪”的“治病求本”的思路相合。处方中散寒、清热、润燥、泻热、燥湿、补气、滋阴药在总体用药频次中不占优势，而各对应证型中出现频次靠前，与“以法为纲”、辨“因”驱邪相符。但小儿咳嗽的处方不能仅针对粗浅的“表相”，还需要包含“根本”。处方方法是指导如何处方用药的具体规律。中医处方方法学以证候为依据，以立法为准则，要求医者深入理解疾病的病因病机，治疗上审证求因，以此立法选方用药。小儿咳嗽病的原因不外乎内外两部分：小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾功能不足，卫外不固，是本病的内在原因。常言“脾气一虚，肺气先绝”，肺气有赖脾精充养，正常情况下，脾土生肺金，喂养合宜，肺卫自固，小儿体健；若脾土失养，母病及子，肺气虚弱，则外邪易袭。故本病的外在因素为家长喂养不当，调护失宜、外邪趁此侵袭。小儿咳嗽病肺伤为直接原因，但其根本在脾。万氏言“肺脾皆属太阴，天地之寒热伤人也，感则肺先受之；水谷之寒热伤人也，感则脾先受之。”强调肺脾之间的关联性；儿科大家钱乙亦有“脾胃为五脏之本”的思想，重视儿科诸病中脾的意义。故治疗小儿咳嗽时，要始终坚持中医整体观念与辨证论治原则，抓关键、抓本质，切勿忽视根本病因，注意顾护脾胃、“培土生金”。此外，小儿生机蓬勃，易趋康复，虽言“肺脏遭伤不易愈”，但基于小儿生理特点，用药清灵为贵，切忌峻药猛投，且在治疗过程中应重视调理肺气的宣降，以便相关病理产物消解。运用处方方法学对小儿咳嗽的处方用药加以分析，深刻认识其病因病机，能够指导小儿咳嗽的临床用药，以获佳效。