重症肺炎患者中医证型与氧合指数、乳酸、D-二聚体的关系研究

郭 健, 汤 瑾, 朱 亮, 钱风华, 赵 雷, 钱义明

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院, 上海, 200437)

重症肺炎发病率高、病情进展快，患者可出现呼吸、循环、凝血等多系统功能障碍，是重症监护室(ICU)患者死亡的主要原因之一[1-2]。随着人口老龄化进程加快，冠心病、脑梗死、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等基础疾病增多，重症肺炎发病率明显增高。抗感染是西医重症肺炎治疗的重要措施，近年来中医药治疗重症肺炎的效果较好[3]。本研究观察重症肺炎患者急性生理与慢性健康状况评分系统 Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、氧合指数[pa(O2)/FiO2]、乳酸(Lac)、D-二聚体(D-D)水平与中医证型的关系，旨在为中医药防治重症肺炎提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2019年9月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院收治的118例重症肺炎患者作为研究对象，其中男67例，女51例; 年龄37～93岁，平均(66.34±13.37)岁。西医诊断标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗标准(2016年版)》[4], 且至少符合以下1项主要标准或≥3项次要标准。主要标准: 有创机械通气，感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准: 呼吸频率≥30次/min;pa(O2)/FiO2≤250 mmHg; 多肺叶浸润; 意识障碍和/或定向障碍; 血尿素氮≥7.14 mmol/L; 收缩压<90 mmHg, 需要积极液体复苏。中医辨证分型标准参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》[5]。纳入标准: 符合西医及中医诊断标准者; 患者知情并签署同意书; 能配合完成本研究者。排除标准: 严重或急性心脑血管疾病者; 合并严重肝、肾功能不全者; 肺栓塞和深静脉血栓形成者; 肺部肿瘤、肺结核引起的肺部感染患者; 中医辨证资料不全者。

1.2 观察指标

入院24 h收集患者四诊信息，由2名主治医师及以上职称中医医师进行辨证分型; 入院24 h内记录患者一般情况、生化检查[包括血常规检查, C反应蛋白(CRP)水平检测，血气分析及肝、肾功能检查]、临床表现及APACHEⅡ评分，由本院检验科医师测定患者pa(O2)/FiO2、Lac、D-D水平。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 中医证型分布情况及APACHE Ⅱ评分比较

118例重症肺炎患者中，痰热壅肺证68例(57.63%), 痰湿阻肺证25例(21.19%), 热闭心包证14例(11.86%), 邪陷正脱证11例(9.32%)。邪陷正脱证、热闭心包证患者APACHE Ⅱ评分均高于痰热壅肺证、痰湿阻肺证患者(P<0.05); 邪陷正脱证与热闭心包证患者、痰热壅肺证与痰湿阻肺证患者APACHE Ⅱ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。APACHE Ⅱ评分由高到低为邪陷正脱证、热闭心包证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证。见表1。

表1 中医证型分布情况及APACHE Ⅱ评分比较 分

2.2 不同中医证型炎性指标及生化指标比较

邪陷正脱证、热闭心包证患者白细胞计数(WBC)及CRP水平高于痰热壅肺证、痰湿壅肺证患者，痰热壅肺证患者以上指标高于痰湿壅肺证患者，差异有统计学意义(P<0.05); 热闭心包证与邪陷正脱证患者以上指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); 邪陷正脱证及热闭心包证患者总胆红素(TBil)水平高于较痰热壅肺证、痰湿阻肺证患者，差异有统计学意义(P<0.05); 邪陷正脱证与热闭心包证、痰热壅肺证与痰湿阻肺证患者TBil水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 邪陷正脱证患者肌酐(Cr)水平高于其它3种证型，差异有统计学意义(P<0.05); 热闭心包证、痰热壅肺证及痰湿阻肺证患者之间Cr水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同中医证型WBC、CRP、TBil、Cr水平比较

2.3 不同中医证型pa(O2)/FiO2、Lac、D-D水平比较

不同中医证型患者pa(O2)/FiO2水平均为300 mmHg以下。邪陷正脱证、热闭心包证患者pa(O2)/FiO2水平均低于痰热壅肺证、痰湿阻肺证患者，差异有统计学意义(P<0.05); 邪陷正脱证与热闭心包证、痰热壅肺证与痰湿阻肺证患者pa(O2)/FiO2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05);pa(O2)/FiO2水平由低到高为邪陷正脱证、热闭心包证、痰湿阻肺证、痰热壅肺证。

不同中医证型患者Lac水平均为2 mmol/L以上。邪陷正脱证患者Lac水平高于热闭心包证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证患者，差异有统计学意义(P<0.05); 热闭心包证、痰热壅肺证与痰湿阻肺证患者之间的Lac水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同证型患者Lac水平由高到低为邪陷正脱证、热闭心包证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证。

不同中医证型患者D-D水平均为0.5 mg/L以上。邪陷正脱证、热闭心包证患者D-D水平均高于痰热壅肺证、痰湿阻肺证患者，差异有统计学意义(P<0.05); 邪陷正脱证患者D-D水平高于热闭心包证，差异有统计学意义(P<0.05); 痰热壅肺证与痰湿阻肺证患者D-D水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 不同中医证型患者D-D水平由高到低为邪陷正脱证、热闭心包证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证。见表3。

表3 不同中医证型患者pa(O2)/FiO2、Lac、D-D水平比较

3 讨 论

重症肺炎属于中医“肺热病”“喘咳”“风温肺热病”等范畴，具有起病急、传变快和病情重的特点，是临床常见的急危重症。该病的病位在肺，病机为风热毒邪侵袭肺脏导致肺失宣降、津气逆乱，或风寒之邪入里化热、炼津为痰，或痰浊阻肺、郁而化热，均可导致痰热壅肺，长期会导致热邪不解、伤津耗气、内陷营血、热陷心包，进一步促使邪进正衰，正气不固而见邪陷正脱[5]。本研究发现，重症肺炎患者24 h内属于痰热壅肺证、痰湿阻肺证、热闭心包证、邪陷正脱证4个证型，其中以痰热壅肺证为主，其次为痰湿阻肺证，热闭心包证和邪陷正脱证两个危重证在入院时发生率较低，提示在病情初期患者以气分证为主。

APACHE Ⅱ评分是广泛应用于ICU危重症患者的评价系统，可评估患者病情严重程度和预测病死率，为临床制订诊疗方案提供了依据[6]。研究[7]显示, APACHE Ⅱ评分与病死率间呈显著正相关，其分值越高，病情越危重，病死率越高, APACHE Ⅱ评分大于25分是患者病情危重、高死亡风险的标志。本研究结果发现，邪陷正脱证、热闭心包证患者的APACHE Ⅱ评分大于25分，且均高于痰热壅肺证、痰湿阻肺证患者，邪陷正脱证与热闭心包证、痰热壅肺证与痰湿阻肺证APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果提示，邪陷正脱证和热闭心包证是重症肺炎的危重证型，预后不佳。痰热壅肺证和痰浊阻肺是重症肺炎初期或病邪尚未深入阶段，病情相对较轻。叶天士曰“卫之后方言气，营之后方言血”，概括了病邪入侵的深浅层次、病变的轻重程度。邪在卫分，病位最浅，病情最轻; 邪在气分，病已入里，影响脏腑功能，但尚未深入，此时正气尚盛，抵抗力较强，如治疗及时，易祛邪外出; 若邪入营血，甚至发展为邪陷正脱，则治疗棘手，患者预后差。

pa(O2)/FiO2是肺通气和换气功能的敏感指标，与肺组织病理改变严重程度间存在显著相关性，可评估重症肺炎患者病情的严重程度[8]。本研究发现，各证型pa(O2)/FiO2水平均为300 mmHg以下，邪陷正脱证、热闭心包证患者pa(O2)/FiO2水平均低于痰热壅肺证、痰湿阻肺证患者，提示重症肺炎患者均出现不同程度缺氧和肺损伤，邪陷正脱证、热闭心包证患者缺氧最为严重，而痰热壅肺证和痰湿阻肺证患者缺氧程度相对较轻。

Lac是无氧酵解代谢产物，是判断机体组织灌注和细胞氧代谢的重要生物标志物。重症肺炎患者体内感染的细菌等微生物易引起机体缺血、缺氧，引发器官灌注不足和氧代谢障碍，导致Lac增多[9]。本研究发现，不同证型Lac水平均为2 mmol/L以上，邪陷正脱证患者Lac水平均高于热闭心包证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证，而热闭心包证、痰热壅肺证与痰湿阻肺证患者无显著差异，提示重症肺炎患者均出现不同程度氧代谢障碍，邪陷正脱证患者病情最为危重，出现严重内环境紊乱、无氧酵解和组织灌注不足，血Lac水平显著高于其它证型。

D-D为凝血系统中特异性降解产物，为机体高凝状态及纤溶异常时的敏感指标，其水平变化也可以提示炎症反应程度[10-11]。本研究发现，各证型D-D水平均为0.5 mg/L以上，邪陷正脱证、热闭心包证患者D-D水平均高于痰热壅肺证、痰湿阻肺证，邪陷正脱证患者D-D水平高于热闭心包证，痰热壅肺证与痰湿阻肺证比较，差异无统计学意义(P>0.05), 提示重症肺炎患者均出现不同程度凝血功能障碍。邪陷正脱证和热闭心包证是重症肺炎的危重证型，为邪入营血阶段，患者出现明显凝血功能障碍，而痰热壅肺证和痰湿阻肺证病邪虽然入里，但尚未深入，表现为轻度凝血功能障碍。

综上所述，重症肺炎患者入院时中医证型主要为痰热壅肺证、痰湿阻肺证、热闭心包证和邪陷正脱证，其中以痰热壅肺证最为最常见。邪陷正脱证和热闭心包证是重症肺炎危重证型，病邪已深入营血, APACHEⅡ评分、pa(O2)/FiO2和D-D水平异常程度均较痰热壅肺证和痰湿阻肺证高。但本研究样本量少、观察时间较短，存在局限，有待后续研究进一步完善。