健脾消胀方脐部敷贴治疗脓毒症胃肠功能障碍理论研究*

张吉丹，顼志兵

上海中医药大学附属第七人民医院(上海200137)

脓毒症是宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能损害[1]，是重症监护室常见的危急重症，其发病率和病死率在逐年增高，随着医学技术的不断发展与进步，治疗费也在不断的上涨。尽管多年来国内外学者坚持不懈的对脓毒症进行着研究，但脓毒症的早期识别和诊治依然是重症医学领域面临的棘手的问题，伴随着世界人口老龄化、病菌对抗生素耐药、有创血流动力学监测和其他侵入性医疗操作的增加，流行病学研究显示全球每年患脓毒症的人数多于1900万，其中超过1/4的人死亡[2-3]。近年来研究证实，脓毒症多伴有不同程度胃肠功能障碍，肠道黏膜屏障受损，微生态系统紊乱，细菌和内毒素移位，进一步导致严重脓毒症、多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)以及脓毒性休克，预后极差。李闪闪等[4]总结出脓毒症胃肠功能障碍的发病机制与肠道微循环障碍、胃肠粘膜屏障受损及细菌和内毒素移位、胃肠动力障碍、肠道微生态系统紊乱、腹腔高压/腹腔间室综合征等有关。机体在受到严重创伤、感染、大手术、休克等情况下常常会发生应激反应，而胃肠道对应激反应尤为敏感。机体受到刺激后产生应激反应，导致黏膜血液供应急剧的减少，或者是在足够的液体复苏后也难以纠正的休克状态，致使胃肠血液灌注长时间处在一个较低的状态，最终导致了黏膜的缺血缺氧[5]。持续的低灌注引发局部炎症反应，大量炎症介质释放入血的同时，也促进了肠道细菌与毒素的繁殖，最终导致MODS[6]。胃肠功能障碍是MODS局部的器官表现，由于胃肠道是体内最大的细菌和内毒素的储存库，当黏膜屏障被破坏，细菌和内毒素入血，全身炎症反应加重，进一步促进脓毒症进展，MODS不可避免，形成恶性循环[7]。因此尽早发现并积极恢复胃肠损伤，成为阻断脓毒症的进一步加重，改善预后和降低死亡率的关键环节。

对于脓毒症胃肠功能障碍的西医治疗通常是增强胃肠蠕动药物、留置胃管进行胃肠减压、黏膜保护剂等，往往难以起效或疗效甚微，而中医治疗都倾向于通腑泻下的汤剂，但脓毒症患者一般病情较重，口服中药汤剂依从性差，且泻下剂容易矫枉过正，同时当存在胃肠功能障碍时，汤剂难以吸收利用，而脐部敷贴疗法由于其给药方法不同，有其自身的优势。脓毒症胃肠功能障碍患者应尽量做到早期发现，早期干预，以控制病情进展，降低病死率。

导师总结前人研究及多年临床经验，归纳出脓毒症胃肠功能障碍多为正虚邪实、本虚标实，在通腑泻热的基础上，健运脾胃应贯穿本病的始终，得出健脾益气、通腑泻热这一重要治疗原则，健脾消胀方全方补泻兼施，泻下的同时而扶助正气增强机体免疫。此外，借助神阙穴独特的生理特点，药物在穴位与经络的共同作用下，药效得到最大发挥，且无毒副作用。

2017年7月至2019年2月我科运用健脾消胀方对80例诊断为脓毒症胃肠功能障碍的住院患者进行干预，其中治疗组西医常规治疗基础上运用健脾消胀方脐部贴敷，对照组进行西医常规治疗，监测胃肠功能指标、胃肠功能相关评分及炎症指标等，初步探索健脾消胀方脐部贴敷治疗本病的临床疗效。结果显示干预后两组间腹围、肠鸣音、腹腔内压、肠型脂肪酸结合蛋白、D-乳酸、胃肠功能障碍评分的比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者MODS发生率经分析差异有统计学意义(P<0.05)，证实治疗组患者腹胀腹痛、神疲乏力、大便秘结等临床症状明显改善，胃肠屏障功能和缺血缺氧状态得到了改善，增强了胃肠动力。且脐部贴敷在临床的可操作性强、适应症较广泛。

1 中医学对脓毒症胃肠功能障碍病因病机与辨证论治的认识

1.1 脓毒症胃肠功能障碍的中医病因病机 脓毒症由于其症状与中医外感热病有很多相似之处，被纳入外感热病进行分析讨论，且脓毒症不断推进的各个阶段与卫气营血有着大体的对应关系。关于脓毒症的病因病机讨论，各医家众说纷绘，综合归纳为内因和外因，内因指机体本身正气虚衰，无力对抗外来邪气，导致邪气迁延不去，阻滞于经络，扰乱脏腑功能；外因指邪毒入侵机体，机体内正邪相争，导致气机逆乱，脏腑功能随即紊乱，其中外来邪毒包括外感六淫、兵刃、戾气、虫兽等。外来毒邪诱发启动脓毒症，随即致机体内生毒邪大量蓄积难以排除，气血运行的失调和脏腑功能的紊乱，最后发展成阴阳失衡的危重急症。病机理论中具有代表性的是以急救医学的开拓者王今达教授的“三证三法”理论，此理论对临床的影响极其深远，他总结脓毒症病人的临床特点并将其分为三个证型，即是毒热证(热毒壅盛)、瘀血证(瘀血阻滞)和急性虚证(脏腑虚衰、阴阳逆乱)。其次是刘清泉教授提出的将《伤寒论》中六经辨证与叶天士所创的卫气营血辨证相结合的理论。他将脓毒症发病的原因归纳为自身正气不足、毒邪内蕴(痰、湿浊、火、瘀)、气血运行乏力，络脉瘀滞，而后五脏六腑、四肢百骸形质失于温煦濡润；病机以“气阴两亏、阴竭阳亡”为本。以姜老为首的众医家认为脓毒症的主要病因基础是毒邪互结。对机体有害的因素，不分内外统称为毒，而被外来毒邪这一诱因启动后，最终进化为气机逆乱、阴阳离绝的危候；部分学者将《伤寒论》中六经辨证作为脓毒症的基本辨证体系，联合温病的理论，归纳概括脓毒症早期对应太阳病，病在卫分，中期根据严重程度病在气分、营分及血分，归属于阳明病与少阳病，当后期MODS、休克则对应三阴病，太阴病对应胃肠功能障碍，少阴病对应肾功能、循环系统障碍，厥阴病对应肝功能障碍[8-10]。

胃肠功能障碍在祖国医学中未见记载，后世医家按照其症状，归属于中医“痞满”、“反胃”等范畴。胃肠功能障碍的病因主要分为“久病劳倦，脾胃虚衰、暴病伤脾，亡阴亡阳、戾气外伤，气血逆乱”[11]。病机多与气机逆乱、升降失职有关[12]。刘清泉教授[13]认为，病人外感热毒，久则耗气伤阴，瘀浊内生，蕴结成毒，而后经络瘀结，气血津液失于输布，最终形成MODS；胃肠功能障碍则分属太阴病范畴。亦有学者认为脓毒症极期的重点在于“正衰邪盛、正盛邪衰”。《素问·五脏别论》：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚”，“多气多血之脏”，《灵枢·五味》：“胃者，五脏六腑之海，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。胃以降为和，故胃肠功能障碍患者的主要病机为升降失司、腑气游滞[14]。

1.2 辨证论治 中医认为脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主降浊，胃及大小肠皆属于腑，六腑传化物而不藏，以通为用，故胃肠以通为顺。李东垣的《脾胃论》指出:“内伤脾胃，百病由生”，并首次提出了“治脾以安五脏”的学术思想，故脾胃在疾病的发展及预后中起着至关重要的作用。孔立等[15]采用聚类分析的方法观察脓毒症胃肠功能障碍中医证候分布规律，得出脓毒症胃肠功能障碍的中医证候特点是虚实并见，以实证为主的结论，常见的实证有肠热腑实证、胃热气滞证、痰湿蕴脾证等，虚证以脾胃气虚为主。

通过长期临床观察发现胃肠功能障碍在脓毒症中的发生率极高，由于禁食、长期卧床、大量液体复苏等因素，导致气机阻滞，脾胃升降失常，肠道传化失司，不通则胀、痛，壅滞成病，《素问·阴阳应象大论》曰“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀”，故临症可见痞满、腹胀痛、大便秘结、泄泻等，甚则出现高热、腹胀如鼓，腹皮绷急，便结不通等腑实证，叶天士在《临症指南医案》 中提到“久病入络”，症状主要以疼痛为主。余老认为本病大多病情危重，年高体衰、脾胃素虚或久病迁延不愈，初期在气在脏，久必入血在腑，脾胃功能失调致气机阻滞，气滞日久则血凝，由气及血，形成瘀血之证，瘀血阻络或气虚无力运行血液，血运不畅，临床可见腹胀，腹痛如刺等症状。脾运化功能失常，易水湿内聚，随病情可寒化或热化，反之又可影响脾胃运化，若湿邪留滞于内，传导失职，可有腹中满痛、渴不欲饮、里急后重等，病程长久且难愈[16]。

对于脓毒症胃肠功能障碍的治疗，可概括为内治法：通腑泄浊、益气健脾、活血化瘀、疏肝理气法；外治法：穴位敷贴、针刺疗法、灌肠疗法。推荐意见大都趋向于通腑治疗。赵晓霞等[17]指出脾胃在脓毒症治疗中的重要性，同时提出健脾益气、通腑降下，兼以疏肝活血的治则。李成强等[10]通过研究提出通过增强肠道的屏障功能，可加强内毒素的排出，同时指出，选用通里攻下、清热泻下的中药可取得加速毒物排泄的功效。刘畅等[18]认为脓毒症胃肠功能障碍的重要病机为脾胃升降失常，选用辛香走窜之品行局部穴位贴敷，调畅胃肠气机，起到“升清降浊”的作用，阻断其发展为MODS的过程。综上，本病在治疗上应以健运脾胃、通腑泻下为主要原则。

2 健脾消胀方的方剂解析与现代药理研究

3 脐部穴位敷贴的优势

神阙，任脉主要穴位之一，定位在脐区，脐中央，有腹壁下动、静脉；深部为小肠，主治腹痛、腹胀、腹泻、痢疾、便秘、脱肛等肠腑病症以及水肿、小便不利、虚脱、中风脱证等。祖国医学认为神阙穴能起到调理肠腑、补益脾胃、培元固本、回阳救逆的功效。《铜人腧穴针灸图经》：“神阙，治泄利不止，小儿奶利不绝，腹大绕脐痛，水肿鼓胀，肠中鸣状如流水声，久冷伤惫，可灸百壮”。神阙禁针刺，宜灸宜贴，且脐部皮肤薄对药物的渗透和吸收有利。此外，敷贴被揭除后，仍然保留着对局部的皮肤的刺激，药效得到了最大发挥，且相对于口服药物更加安全，药物是经过皮肤或點膜表面吸收后直达病所。

穴位敷贴疗法是目前临床上运用较广泛的中医疗法，是外治法的途径之一，因其属于局部给药，药物直接经过皮肤或黏膜吸收，直达病所，不仅避免了汤药的毒副作用以及患者对汤剂不耐受，又避免口服药物经消化道吸收所引起的多环节灭活作用，且操作简单、价格低廉，易于被临床患者所接受。脐部内具有丰富的血管网及大量淋巴管和神经，有利于药物渗透。清代徐灵胎云:“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也”。苏玉杰等[30]运用如意散贴敷干预胃肠功能障碍患者，取得满意的疗效。刘畅在导师齐文升主任的理论指导下根据脓毒症胃肠功能障碍患者“寒热错杂，清浊相混”证候特点，在西医基础治疗之上加用消胀贴神阙穴贴敷，可有效改善脓毒症胃肠功能障碍患者腹胀腹痛、恶心呕吐、大便秘结等症状，以及降低病情危重程度[18]。

4 结论与展望

过去的研究一直认为，危重症患者的胃肠道处于休眠状态，随着研究的推进，研究者推翻之前的结论，认为当肠黏膜被破坏时，肠内细菌和内毒素进入血液是MODS发病的一个关键环节。有学者认为中医药作为一项积极的非手术干预治疗，以及中药对于肠道屏障显示出强大的保护功能，很有可能成为治疗胃肠功能障碍的必不可少的手段[31]。

脓毒症患者常常表现为突然或逐渐出现的严重腹胀，肠鸣音减弱或消失，而随着腹内压逐渐升高，发展至中毒性肠麻痹及腹腔间室综合征，预后极差，死亡率极高。所以胃肠道不仅是脓毒症的靶器官，也是启动器官和枢纽器官，早期预防及识别脓毒症患者胃肠黏膜屏障的损害，保护胃肠道黏膜，恢复胃肠功能，对于减少细菌及内毒素移位，控制全身炎症反应，防止MODS的发生发展及改善脓毒症患者预后极为关键。穴位敷贴疗法在临床治疗中确有其效，若将脐部敷贴与西医常规治疗结合，充分发挥中医药多途径、多靶点、双向调节和整体疗效的优势，在一定程度上能降低脓毒症死亡率，并产生良好的社会效益和经济效益，造福于人民，中医药作为无创的辅助疗法，具有广阔的前景和研究价值，但尚待进一步系统和更加深入的研究。