推进住院病案电子化归档的若干实践

陈冰如/温州康宁医院

推进住院病案电子化归档工作，是优化住院病案管理工作流程、提高医院整体工作效率的重要手段。笔者所在的温州康宁医院目前已建成较为完备的信息系统，包括数据集成平台、HIS、电子病案系统、LIS、PACS、手术麻醉系统、病案管理系统、住院病案归档系统等。信息系统建设为医院管理和临床应用带来了便利，但也使得住院病案内容分散保存在各个不同的业务系统中。在传统的工作模式下，临床人员需要花费大量精力收集、打印和整理出院患者的纸质病案，这样既增加了临床一线的工作压力，也给病案室的管理带来了一系列问题，如纸质病案归档不及时、纸质病案丢失、纸质病案占用医用库房、病案损坏、病案归错架等。

为减轻临床一线的工作压力，医院自2018年3月开始实施出院患者电子病案归档。首先，制定了周密可行的实施方案，并按计划推进工作；完成了软件的部署以及相关硬件设备的安装与调试，确保系统运行环境安全可靠。其次，组织病案流通各相关环节人员进行专题培训，确保每人能够熟练地在新系统上开展工作。再次，根据本院多院区、科室多、规模大等特点，制定了先在科室实施、再在院区推进的工作策略。先在九、十一、十二病区试行住院病人病案电子化，6月1日实现全院精神科病人病案实现电子化，7月11日外、骨、妇、内科病案实现电子化， 24日肾内科病案实现电子化，8月1日实现所有住院病人病案电子化归档。下面，笔者基于温州康宁医院的工作实践，分析推进住院病案电子化归档的若干举措。

1 提供技术保障

推进住院病案电子化归档涉及医院各类医疗文书的电子化管理，为此必须提供技术保障，具体包括以下几个方面。第一，现有医疗设备都有标准的医学数字成像和通信接口，但也有一些设备没有标准的接口，因此需要进行接口转换才能满足电子化管理的要求。第二，医疗过程中会产生需要医患互签的医疗文书，如知情同意书、手术同意书、病危通知书、麻醉同意书等，常规的处理方式是在与患者沟通后，由医生和患者或是和患者家属直接在纸质文书上签字认可。要推进病案电子化归档，就要利用相关信息技术，让患者在移动终端上调阅各类知情同意书，阅读后通过写字板和指纹机技术进行确认和签名。第三，外院的医疗文书会作为患者在本院住院时的医学资料，对这些资料也应进行电子化管理，在用扫描、拍照等技术手段形成数字化成果的基础上，要将这些数字化成果与住院患者的电子病案进行对照和链接，保证医生在调用患者的电子病案时能看到这部分信息。

2 建设数据中心

建设电子病案数据中心是医院推进住院病案电子化归档的重要环节。具体来说，数据中心的作用如下。一是存储各业务统自动归档上来的患者住院病案及其相关文档资料。对于有临床业务信息系统支持的、已经实现电子化归档的病案文书，如患者的电子医嘱、检验检查结果报告、护理记录等，采用各系统自动生成的PDF版文书，以患者病案号作为关联标识，汇集到数据中心；对于无法实现电子化的病案文书，例如患者外院病例资料、单机版仪器检查报告、麻醉记录等，通过数字化扫描形成数字化成果，并生成相应的PDF版文书，以患者病案号作为关联标识，汇集到数据中心，这一类纸质文书在患者出院后提交至医院病案室进行保存。二是将数据进行整合，并根据不同的业务主体构建相应的应用数据集，用户可以从多个角度查询、浏览和分析数据。

3 保障法律效力

要推进住院病案电子化归档，还要切实保障电子病案的法律效力，重点要做好数字签名环节的各项保障工作。在安装调试数字签名服务器的基础上搭建数字签名集成平台，并进行系统数字认证、证书登录及数字签名集成等的升级。其中证书登录的主要流程包括：医生插入USB Key，电子病案读取USB Key中的医生姓名并显示，医生输入证书密码后电子病案系统调用CA接口，获取随机数、服务器证书，通过服务器证书对随机数进行签名。