建设病历专业档案馆的必要性和路径选择

叶安骏/浙江大学医学院附属第一医院

病历档案，是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件[1]。在当今的社会，病历档案逐渐发挥出越来越大的用途，不断有病人、病人家属、检察院人员、公安人员、保险公司人员往返医院，要求复印出院记录、病理切片报告、化验单等医疗信息以供医保报销、医疗纠纷、后续复查治疗等用途。但是，当前我国病历档案还处于哪里产生哪里保管的状态，需要查询病历档案的话也要去就诊医院查询。这种病案管理和利用模式存在诸多弊端，针对存在的问题，通过深入的分析和调研，笔者认为应该整合医疗机构、档案管理部门、医疗卫生管理部门的力量，充分发挥各自优势，协同建设专业病历档案馆，以符合用户查档利用需求和病历档案专业化管理需要。

1 当前病历档案保管模式的弊端分析

1.1 不利于病人和家属查档利用

经常会出现病人或家属长途跋涉到了就诊医院后发现没有携带必需的身份证件导致没有办法复印病历档案情况。也经常会出现病人先在A医院就诊，再到B医院就诊，治疗完成后前往B医院希望获取所有就诊病历档案但无法获得的情况。有时候需要复印不同种类的病历，一部分在病案室，一部分则需要去医院其他地方获取，造成病人或家属需多次往返，要来回奔波，宝贵的时间浪费在路途上或排队中，使得病人或家属的怨言很多。正是这病历档案原处产生原处保管的状况导致了病历档案获取的不便性。

1.2 庞大的病案数量给科学管理和资金投入带来巨大压力

现代医学技术的发展和医疗水平的飞速提高，使医院医疗业务不断增加。开放床位数和平均住院日缩短以及病案信息内容的不断丰富，使出院病案与日俱增，已满负荷的病案库房根本无法容纳不断增加的病案，也不利于病案信息资源的充分开发利用以及病案管理人员工作的有效开展[2]。医院里病历档案管理部门的人员一增再增，而用以保存病历档案的库房则在不断地侵吞医院本身就极其宝贵的医疗空间，这一对矛盾使得对病历档案的科学管理更加变得困难。目前，不同医院选择不同的方式来解决库房的问题，有的医院将数字化以后的实体病历档案寄存到第三方公司，还有的医院在偏远的地方建设库房来安放比较早期的病历档案，一些资金不足、重视程度的不够医院则随意将实体病历档案堆放到不具备档案库房要求的仓库里。正是由于由病历产生的医院来保管病历档案有着诸多的不便，医院承担的压力大，病历档案也无法得到最好的保管。

现在已经有部分医院开始使用现代化技术将病历档案电子化、数字化，这样可以大大提高病历档案的利用速度和效率。但是采用电子病历、开展病案管理的数字化也需要医院投入人力物力，采购设备、雇佣额外的人员，大量资金的投入是一般医院难以做到的。

2 建设病历专业档案馆集中管理病历档案是解决问题的关键所在

笔者认为，解决目前病案管理模式存在的诸多问题，可以探索在全国的主要城市、大型三甲医院所在城市设立集中保管病历档案的专业档案馆。比较理想的建设方案是，在全国的直辖市和地级行政区设立病历专业档案馆，集中保管其下辖的市辖区、县级市等的医疗机构所产生的所有病历档案，同时参考图书馆的馆际互借与文献传递系统，利用信息技术，实现各不同城市病历档案馆之间的病案互借。

关于在如何集中化管理病历档案方面，国外早已探索了出自己的一条路，世界上最大的数据保护和储存公司——美国铁山公司在多年以前就将医疗信息的管理纳入其业务范围之内[3]。在我国，提供医疗服务的主要还是公立非营业性医疗机构，病历档案的集中化管理需要作为一项公共服务项目，由档案机构、医疗卫生管理部门和医疗卫生机构来共同承担。具体来说，病历专业档案馆的建设主要由档案管理机构和医疗机构来完成，医疗卫生管理部门则负责协调以及监管。

2.1 医疗机构的职责。产生病历档案之后，做好病历质量的控制，将合乎规范，真实、原始的病历档案归入病历专业档案馆。鉴于病历档案的医学专业性，其前端的收集和整理需要具有医学背景知识的人员参与，来确保病历档案的真实、完整，其质量符合国家要求，能够被病案利用者所使用。

2.2 档案管理部门的任务。病历档案进馆集中化保管这一公共服务项目必须要有档案管理部门参与进来，档案管理部门参与其中的意义是：确保病历档案在由医疗机构生产、经过质量控制管理，被移交进馆后得到符合档案管理要求的整理、电子化及保管。就目前的情况来说，医院里的病案管理人员在档案业务方面的培训是做的不够的，医院管理层的不重视、病案管理基层繁忙的业务工作都使得受过档案业务培训、具有档案管理专业素养的病案管理人员是稀缺人才。目前大部分的病案管理人员都是退居二线的医生、护理人员，他们大多数懂得对病历质量进行控制，但缺乏档案管理的专业知识，病案库房的建设也没有完全符合国家标准，以上种种问题在中小型医院里表现得尤为突出。所以，必须由档案管理部门参与人员培训和库房建设。

2.3 医疗卫生管理部门的监管。当前，病历档案广泛地应用于医疗纠纷事故鉴定等方面，它是医疗事故纠纷的法定证据，可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性材料，有助于医疗纠纷的裁决[4]。但是在实践中，医疗机构单方提供的电子病历往往遭受患方质疑，这就要求电子病历的数据来源必须具备中立性，如此才能获得足够的公信力。有的学者就提出可以借鉴国外发达国家的有关管理体制，将电子病历数据系统交由第三方机构来保管，还可以通过政府招标的方式选定第三方机构对电子病历进行管理和维护，以保证电子病历系统数据的稳定性和完整性，杜绝任意修改，从而消除患者担忧，提高电子病历的权威性和可靠性，进而确保其在诉讼程序中的证据效力[5]。现在，如果让医疗卫生管理部门参与进入病历专业档案馆的建设之中，发挥其监管作用，那么病历档案、电子病历公信力就会大大提高，其受到患者质疑的概率就会大大降低，有助于病历档案在司法程序中发挥其应有作用。

病历专业档案馆建成投入使用后，可以专门招聘有相关医学背景和档案学知识的专业型人才来管理病历档案；可以专门建设具有足够存放空间的库房来集中存放病历档案；可以开设多个接待窗口，通过各种不同的查阅方式来服务查阅病历的人员；可以将病历档案充分利用起来，研究医疗技术的发展历程，提供对疑难杂症治疗的参考研究；可以解决很多现有病案管理方式下的许多问题，不仅病人能够受益，医院也能够受益。