基于德尔菲法的南京市肿瘤患者居家护理服务需求问卷编制及信效度检验

浦亚楼，孟爱凤，智晓旭，董高悦，刘艳，王鹏程，路莉静，汤琳

据国家癌症中心数据显示，2014年新发恶性肿瘤病例约380.4万例，死亡病例229.6万例，在184个国家和地区中，位居中等偏上水平，防控形势严峻［1］。江苏省是全国恶性肿瘤的高发地区之一［2］。由于病情持续进展，恶性肿瘤患者住院治愈的可能性下降，而居家治疗为患者提供了新的长期照护途径。多项研究显示，肿瘤患者居家期间存在姑息照护、导管维护、症状管理等诸多照护需求［3-5］。目前调查工具主要有肿瘤患者需求问卷（Cancer Patients Need Questioner，CPNQ）［6］、晚期癌症患者需求评估表（Advanced Cancer Patients Need Questioner，ACNQ）［7］、肿瘤护理监测量表（Cancer Care Monitor，CCM）［8］等，但是这些工具大多维度单一且缺乏居家护理的具体内容，故有待进一步设计适合肿瘤患者居家护理需求的调查工具［9］。

本研究前期已经建立肿瘤患者居家移动化管理平台，在大量文献复习、患者访谈、专题小组讨论等方法基础上，以《50项护理技术操作流程及评分标准》［10］为主要内容来源，运用德尔菲法编制肿瘤患者居家护理服务需求问卷，旨在结合本地区肿瘤发病特点、经济发展、文化背景、政策支持等因素为护理管理者和科研人员提供具体的居家护理服务需求调查工具，也为构建南京市肿瘤患者居家护理技术规范草案及居家护理模式研究奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 前期准备 （1）文献复习。检索国内外肿瘤患者居家护理相关文献，选取数据库PubMed、Scopus、Cochrane Library、EMBase、CINAHL、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库等，以及Google Scholar、必应学术、百度学术等灰色文献。检索时限为各电子数据库建库至2018年12月，被检索文献的母语语言形式不限。检索的中文关键词包括“癌痛的评估及处理”“肿瘤患者心理健康状况”“血管通路的维护”“健康教育”“癌症患者营养护理”“居家姑息照护”等，英文关键词包括“evaluation and care of cancer pain”“mental health status of cancer patients”“maintenance of venous access”“health education”“nutrition care for cancer patients”“home palliative care”等。（2）患者访谈。了解南京市肿瘤患者对居家护理的认知。采用方便抽样法，2018年6—7月选取江苏省肿瘤医院住院患者10例。纳入标准：①病理学确诊为恶性肿瘤；②语言沟通流畅，自愿参加本研究；③拥有南京市户口且在南京市居住；④自理能力评分〉40分。排除标准：有其他严重合并症患者。访谈前研究者需做好访谈提纲，时间控制在30 min左右。访谈过程同步录音，并对一些非语言性资料实时记录，以确保谈话内容的整体性和真实性。访谈结束后，及时完成资料的转录工作，采用Colaizzi的现象学资料七步分析法进行资料分析。（3）专题小组讨论。通过召集相同或相似背景的人员组成专题小组对某一问题进行专题讨论，是快速得出结果的一种定性研究方法。2019年1月本课题组采用专题小组讨论法探讨上述文献复习、患者访谈后形成资料的合理性及适用性。参与讨论的成员包括：研究者、社区工作者、院内医护人员、部分肿瘤患者、营养师、心理咨询师等共17人。采用半结构化式讨论，利用书面记录和录音方式收集讨论信息。

1.1.2 理论研究 （1）本研究的基础理论为马斯洛需求层次理论（Maslow's hierarchy of needs）［11］，为肿瘤患者居家护理技术规范的具体条目和内容的来源提供了理论依据。马斯洛需求层次理论把需求分成生理需求、安全需求、爱和归属感、尊重和自我实现5类，依次由低到高排列。（2）本研究的具体框架为活动理论（activity theory）［12］，为肿瘤患者居家护理技术规范的要素提供了框架。活动理论主要因素为主体、客体及共同体，次要因素为工具、规则及劳动分工。本研究中，“主体”指肿瘤患者；“客体”指具体的护理内容；“共同体”指在居家护理过程中形成的一个整体；“工具”指居家护理的环境、设备、耗材等；“规则”指护士居家操作必须遵循的操作原则；“劳动分工”指共同体内部的成员按照角色分配各自完成不同的任务。肿瘤患者居家护理需求理论假说见图1。

1.1.3 函询专家 2019年1月，采用方便抽样的方法选取南京市三级甲等医院、社区医院、高等医学院校内从事肿瘤居家方面工作的专家25例作为函询对象。纳入标准：（1）具有中级以上职称医护人员；（2）从事肿瘤临床护理、医疗、管理工作10年及以上；（3）对肿瘤患者居家护理相对熟悉；（4）自愿参与本研究。其中男1例，女24例；年龄35～56岁，平均年龄（46.6±6.3）岁；工作年限10～18年，平均（14.7±7.8）年；职称：正高8例（32.0%），副高13例（52.0%），中级4例（16.0%）；职务：局长1例（4.0%），护理部主任4例（16.0%），科护士长6例（24.0%），护士长11例（44.0%），教研室主任3例（12.0%）；文化程度：博士1例（4.0%），硕士5例（20.0%），本科19例（76.0%）；从事领域：行政4例（16.0%），临床16例（64.0%），教育3例（12.0%），科研2例（8.0%）。

图1 肿瘤患者居家护理需求理论假说Figure 1 Theoretical hypothesis of home care needs in cancer patients

1.2 方法

1.2.1 拟定条目池 以《50项护理技术操作流程及评分标准》［10］为主要内容来源，结合文献复习、患者访谈、专题小组讨论等结果，初步拟定问卷条目池，共包含6个维度，44个条目。

1.2.2 制定专家函询表 由3部分构成：（1）致专家信，包括函询问卷的编制目的、说明及要求等。（2）专家基本情况调查表，包括姓名、性别、年龄、工作年限、职称、职务、文化程度、从事领域、对该内容的熟悉程度及选择的判断依据等。（3）南京市肿瘤患者居家护理服务需求问卷，每个维度和条目均采用Likert 5级评分法，分为5分=非常重要、4分=重要、3分=介于之间、2分=不重要、1分=完全不重要，并设置修改、增加、删减的意见栏。

1.2.3 德尔菲法 将编制好的首轮专家函询问卷用大信封密闭装好后现场送至各位专家的工作单位，并约定问卷回收时间，由专家本人填写，统一回收后由本研究小组对其进行背靠背的汇总、整理、分析，并集中讨论，主要目的是对各条目的重要性、内涵、表达方式的合理性和可操作性给予指导。如果专家在首轮函询中对填表内容的熟悉程度选择“较不熟悉”或“很不熟悉”则在下一轮将取消对该专家的函询。回收后，问卷的修改原则为：删除或修改专家对于某项目重要性评分在4分及以下，变异系数（CV）〉0.300的条目。对专家提出增加的条目，经研究小组讨论后确定是否加入下一轮函询问卷中，确定形成下一轮问卷。

第二轮专家函询问卷以同样的方式发送给专家，请专家在综合上一轮修改意见的基础上对肿瘤患者居家护理需求的维度和条目重新判定。研究小组整理分析第二轮专家函询反馈意见，使用IBM SPSS 22.0软件进行统计学分析，进一步完善和确定需求条目。问卷的修改原则为：第二轮函询的专家来源于第一轮回复问卷的专家。根据德尔菲法要求，为避免全部回馈结果对专家应答的诱导作用，本研究只对结果进行部分回馈。函询问卷经研究小组修订后再进行下一轮函询，当权威程度〉0.70，CV〈0.30，停止函询。本研究第二轮专家函询后，专家意见出现了集中趋势，初步确定了南京市肿瘤患者居家护理服务需求问卷。

1.2.4 条目筛选 根据专家对各维度、条目的重要性评分，计算重要性评分和CV，拟删除专家对于某项目重要性评分在4分及以下，或CV〉0.30的项目。同时结合对专家提出要求删除、增加、修改的条目的意见反馈，经研究小组集体讨论后确定。

1.2.5 问卷预调查及信效度检验 2019年2月对自制南京市肿瘤患者居家护理服务需求问卷的维度和条目进行预调查并进行信效度测试。采用方便抽样法，选取江苏省肿瘤医院日间病房35例肿瘤患者为预调查对象。纳入和排除标准同患者访谈。问卷在原有内容基础上，将需求分为“不需要”及“需要”。由研究者向调查对象讲述填表注意事项，要求15 min内闭卷独立完成并现场收回问卷。效度分析采用专家评价法，由5名专家进行评定，应用内容效度指数（CVI）对问卷的内容效度进行检验。信度分析采用Cronbach's α系数检验问卷的内部一致性信度。

1.3 统计学方法 采用Excel 2003软件录入数据，使用IBM SPSS 22.0统计学软件进行数据的处理分析。计数资料采用频数、百分比进行统计描述，计量资料采用（x ±s）进行统计描述。专家的积极系数采用专家函询问卷回收率表示。专家意见的权威程度采用权威系数（Cr）表示，Cr由两个因素决定，即判断系数（Ca）和熟悉程度（Cs），Cr=（Ca+Cs）/2，Cr〉0.700即认为函询结果可靠，且Cr越大，权威程度越高［13］。通过计算专家意见的协调程度可以判断专家对每个条目的评价是否存在较大的分歧，主要通过协调系数（W）和CV来反映。W表示全部专家对全部指标的协调程度，数值在0～1之间，W越大，意味着专家意见协调程度越高，CV反映专家组对各条目权重赋值的波动程度，CV越小，说明专家预测或评估意见协调性越好，一般CV要求在0.300以下。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极系数 第一轮专家函询问卷发出25份，回收23份，回收率为92.0%；第二轮发出23份，回收23份，回收率为100.0%。两轮回收率均〉70.0%，说明本次函询专家对本研究的关心、合作程度较好。

2.2 专家意见的权威程度 Cr=0.884。

2.3 专家意见的协调程度 第一轮专家函询W=0.236，χ2=223.526，df=43，P＜0.001；第二轮专家函询 W=0.056，χ2=51.346，df=42，P=0.153，说明专家协调程度好。经过两轮专家函询后，各维度和各条目的CV均〈0.300（见表1）。

2.4 问卷修改情况

2.4.1 第一轮专家函询问卷的处理 第一轮专家函询之初，问卷共有6个维度、44个条目。对专家函询意见整理后，做如下修改。维度方面：6个维度的CV均〈0.30，根据5位专家共同提到的修改意见，拟增加“E.心理疏导类”；而对“C.基础护理类”做文字修改为“C.生活护理类”。条目方面：根据协调程度的大小及专家意见结果综合分析，拟删除10个条目“A8.疾病健康咨询（电话咨询、手机APP、远程视频等）”“B4.心电图描记”“B5.体质量（包括体质指数监测）”“D4.一次性导尿/导尿管更换及护理”“D5.清洁性灌肠”“D6.静脉治疗（静脉输液、静脉推注、微量注射泵、输血、化疗等）”“D7.肌肉注射”“D8.皮下注射”；“D11.Ⅱ期以上压疮护理”“E4.静脉营养护理（一般营养液、葡萄糖、氨基酸等）”。拟增加9个条目“A7.社区卫生资源的衔接指导”“B3.大小便的观察（色、质、量）、出入量计算”“B4.风险因素的识别及监测”“B5.肿瘤生化、血常规指标”“E1.患者心理护理（焦虑、愤怒、恐惧、抑郁）”“E2.照顾者心理支持（如减轻心理压力）”“E3.角色改变及社会支持”“F5.口服营养补充剂（ONS）”“G5.宗教信仰患者特性护理（信仰认同、信仰体验、风俗参与）”。将3个条目进行了维度归属调整；9个条目进行了文字性描述修改。

2.4.2 第二轮专家函询问卷的处理 第二轮专家函询中，7个维度及43个条目的重要性评分均≥4分，CV均〈0.30且W差异无统计学意义（P＞0.05），故保留现有问卷整体框架，仅对部分专家意见中提到的6个条目做了文字性修改“A1.居家环境及安全指导”改为“A1.居家环境改造建议及安全指导”；“A9.预防并发症指导”改为“A8.症状管理、并发症的观察及预防指导”；“B1.生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）”改为“B1.生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛）”；“D3.伤口造口护理（伤口换药、伤口拆线、造口处理、造口袋更换等）”改为“D3.伤口造口护理（伤口换药、伤口拆线、压疮、造口处理、造口袋更换等）”；“D13.急救护理技术（心肺复苏、电除颤、呼吸机、心电监护、血液透析等）”改为“D10.急救护理技术（心肺复苏、家用呼吸机、急诊转运、居家紧急会诊等）；“F1.疼痛护理（镇痛药、物理疗法止痛、疼痛评估和监测、自控镇痛泵等）”改为“G1.疼痛护理（疼痛评估和监测、镇痛药、物理疗法止痛、自控镇痛泵等）”。

2.5 预调查及信效度检验结果

2.5.1 需求情况 本次预调查共发放问卷35份，收回35份，有效问卷35份，有效回收率为100.0%。各维度中，D.专业护理类需求率最高，为95.5%；各条目平均需求率为80.75%，其中D2.中心静脉导管维护〔经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）导管、输液港等〕需求率最高，为96.5%。

表1 南京市肿瘤患者居家护理服务需求问卷各条目和维度得分及变异系数Table 1 Score and variation coefficient of each item and dimension of the Home Care Service Needs in Cancer Patients in Nanjing Questionnaire

2.5.2 信效度 该问卷总的CVI为0.903，内部一致信度Cronbach's α系数为0.761。

3 讨论

3.1 编制南京市肿瘤患者居家护理服务需求问卷的意义2019年1月，国家卫生健康委员会颁布了文件确定在江苏省等6省市开展“互联网+护理服务”试点工作方案［14］，这将使得护理服务走出医疗机构，延伸至更多的社区、家庭。居家护理服务需突出重点人群，肿瘤患者无疑在患病人数、疾病严重程度、康复锻炼等方面均为护理的重点人群。而肿瘤患者居家护理服务在国内尚处于起步阶段，故而选择合适的调查工具，进而了解这部分患者的服务需求是开展这项工作的前提和基础。

另一个方面看，居家护理服务项目通常是根据专业护理人员的临床判断，结合医疗风险低、易操作实施的技术而确定。BAITAR等［15］通过护理专家小组讨论的方式制定了患者居家生活护理等项目。CAL等［16］采用文献研究的方法确定了前列腺癌患者居家护理的需求项目。STIEL等［17］与医疗团队合作共同拟定了晚期癌症患者姑息性居家护理的具体项目。然而，肿瘤患者对居家护理服务的需求是制定具体护理服务项目的又一重要依据，通过分析肿瘤患者需求反馈的调查数据，能够体现以人为本的护理服务理念，也能更好地把患者的真实护理需求与护理人员能够实际提供的护理服务相统一，避免护理服务资源的浪费和错置，将更好的居家护理服务精准地落到患者实处。DORIN等［18］对1 152名德国老年人的居家护理需求进行问卷调查的结果显示，日间护理服务和健康咨询需求最高，移动护理服务最常被拒绝，女性需求大于男性。然而目前国内外针对肿瘤患者居家护理需求的调查相对较少。因此，本研究基于德尔菲法编制《南京市肿瘤患者居家护理服务需求问卷》充分考虑到了国家大力支持居家护理的发展方向，同时也紧密结合了肿瘤患者这一特殊群体的居家护理实际需求，以充分反映肿瘤患者居家护理服务需求现状，为后期构建南京市肿瘤患者居家护理技术规范草案及居家护理模式研究奠定基础，最终保证患者居家期间的护理服务的质量与安全。

3.2 本研究的科学性和可靠性 首先，采用了德尔菲法［19］。函询专家均为南京地区在医疗、护理、政策管理等领域工作多年的资深专家；专家对肿瘤患者居家护理需求这一主题较为熟悉，有较强的代表性，且积极性较高，两轮专家函询的积极系数均在90%以上；专家权威程度较高，Cr为0.884；专家协调程度较好，第二轮专家函询时，W=0.056，P＞0.05。其次，理论依据充分。应用恰当的理论研究可以指导具体研究的开展，研究结果也能更好地印证理论模型的正确与否。马斯洛需求层次理论是区别肿瘤患者不同护理服务需求类型的理论指导［20］；活动理论常用于生产活动中不同服务项目的要素整合与分析［21］。将这两种理论进行整合应用，符合本研究的各条目筛选的理论科学性。再次，前期准备合理。此次研究开展之前进行了完整的文献复习、患者访谈和专题小组讨论。这些均为理论模型的选择、条目筛选来源、条目修改依据提供了有力支持。

3.3 专家函询结果分析

3.3.1 维度结果分析 从维度看，共涵盖到健康监测、生活照料、专科护理、教育支持、安宁疗护等7个方面的护理服务，其中教育指导类及专业护理类得分最高，辅助监测类及生活护理类的得分较低。可以看出专家们更倾向于将居家护理服务的重点更多地向专业护理技术方向倾斜。这与SIVARAMAN［22］和 LUGG-WIDGER 等［23］研究开展的居家专科护理实践相似。这可能与目前肿瘤专科医院护士整体的专科护理核心能力提高及出于节约有限的护理人力资源成本有关；多名专家建议新增“心理疏导类”维度，并下设3个条目。目前，肿瘤患者的心理健康已经成为影响患者的生活质量、治疗决策和生存欲望的重要问题［24］。在肿瘤患者居家环境中可能产生的心理负担同样需要进行疏导。

3.3.2 条目结果分析 从条目看，涉及了影响患者居家期间身、心、社、灵等各方面的护理问题。其中，“D2.中心静脉导管维护（PICC导管、输液港）”和“G2.舒适护理（失眠、疲乏、水肿、便秘、腹泻、恶心呕吐、呼吸困难）”两项的得分最高。这反映了专家对患者居家期间的静脉通路维护和症状管理的重视程度最高。肿瘤患者居家静脉通路导管维护在国外开展较普遍，CORNILLON等［25］研究显示，居家PICC导管维护是一种长期安全的护理方式。DIBB等［26］结果表明，执行标准化居家静脉通路维护方案能够有效节约医疗资源。另外，多名专家建议删去第一轮专家函询中“静脉治疗（静脉输液、静脉推注、微量注射泵、输血、化疗等）”这一条目，原因可能与目前国家尚未出台相关居家侵入护理操作规范文件有关，出于“医疗风险低、易操作实施”的原则故而删除。而国外在这方面研究较多，KELLER等［27］研究结果提示，与医院输液相比，家庭输液治疗患者导管并发症和其他风险并无上升。建议今后在国内开展居家安全输液的试点，验证其效果。

3.4 本研究的局限性 本研究仅对南京市相关领域专家进行函询，这可能会使得研究结果较为局限以及问卷推广性较小。另外，本研究为验证问卷的信效度仅进行了小范围预调查，在今后研究中应扩大样本量，并在南京市的多家医院开展多中心调查，以期对问卷进行更好的调试。

本研究在课题小组、专家的共同参与下，通过德尔菲法构建南京市肿瘤患者居家护理服务需求问卷，结果表明问卷的可靠性、信效度均较好。下一步研究应开展南京市多家三级甲等医院肿瘤科出院患者居家护理需求调查，并分析其影响因素，最终形成肿瘤患者居家护理技术草案和干预模式。

作者贡献：浦亚楼、孟爱凤进行文章的构思与设计，结果的分析与解释，撰写论文，负责文章的质量控制及审校；浦亚楼、智晓旭、董高悦进行研究的实施与可行性分析，论文的修订；刘艳、王鹏程进行数据收集；刘艳、路莉静、汤琳进行数据整理；浦亚楼、智晓旭进行统计学处理；孟爱凤对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。