耳穴压贴法联合三阶梯止痛法治疗中重度癌痛的疗效分析研究

施俊晶，江华，刘荣辉，徐高洁，丁春梅，黄金玮，秦金，王朝昕

随着社会的发展，由于自然环境和社会环境的影响，癌症的发病率逐年上升，已成为全球头号杀手。绝大部分癌症患者伴有不同程度的疼痛，尤其是中晚期癌症患者，癌痛是癌症患者最感痛苦和恐惧的症状之一，严重影响患者的生活质量。晚期癌症患者中中度癌痛发生率为60%～80%［1］。疼痛作为第五大生命体征受到临床广泛重视。目前，国内外公认的治疗疼痛的方法是世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐的三阶梯止痛法，可使90%左右的癌痛患者得到缓解，但长期服用止痛药物的患者常会出现恶心、呕吐、便秘等不良反应［2］。并且临床上有大量晚期中、重度癌痛患者在用药过程中由于耐受性的产生而使疗效降低或需加大剂量而出现难以耐受的不良反应［3］，因此单纯西药镇痛，虽然能起到立竿见影的效果，但仍有部分患者疼痛难以有效缓解，且长期使用镇痛剂不良反应大，并受患者耐受性的限制，致使部分患者止痛效果欠佳［4-5］。近年来，中医学以其独特的理论体系，采用耳穴压贴法，开展对癌痛的镇痛研究，取得了满意的进展。耳穴压贴法治疗癌痛已在临床上得到广泛应用，疗效好且很少出现不良反应，甚至可以防治癌痛患者长期服用止痛药物引起的不良反应，对癌症患者的抑郁情绪也有一定的调节作用［6］。本中心在三阶梯止痛法基础上结合耳穴压贴法治疗中重度癌痛患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017—2018年上海市浦东新区迎博社区卫生服务中心舒缓疗护病房收治的癌症晚期并伴有中重度癌痛患者60例，其中男31例，女29例；年龄50～85岁。采用随机数字表法将其分为对照组和治疗组，各30例。对照组疾病类型：肺癌7例，结肠癌6例，食管癌4例，胰腺癌4例，乳腺癌3例，肾癌2例，胆管癌1例，骨癌1例，胶质瘤1例，上颌窦癌1例；治疗组疾病类型：肺癌9例，肝癌3例，结肠癌3例，食管癌3例，恶性淋巴瘤2例，胶质瘤2例，直肠癌2例，胆管癌1例，骨癌1例，阑尾癌1例，乳腺癌1例，肾上腺癌1例，胰腺癌1例。两组性别、年龄、疼痛程度、肿瘤类型、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究通过本中心伦理委员会审查，对所有符合纳入条件患者解释本研究的具体要求与整体实施过程，告知患者参与本研究的权利和义务，询问是否愿意参加本研究，签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 根据《中国常见恶性肿瘤诊治规范》［7］，以组织病理学、细胞病理学检查诊断为恶性肿瘤；年龄50～85岁；数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）疼痛评分≥4分；上海市浦东新区迎博社区卫生服务中心舒缓疗护病人病情（生存期）评估单（此评估单为舒缓疗护机构通用的评估单，共包括摄入、体能生活、年龄、呼吸、意识、血压、脉搏、营养状况、脏器状况、体温、尿量、水肿12个项目，总分为100分）生存期评分为〉40～50分；预计生存期〉2周，并且≤1个月；无明显阿片类药物治疗禁忌证；智力正常，无精神疾病，能够配合疼痛评分及问卷调查；知情同意。

1.1.2 排除标准 合并非癌症相关的疼痛，或合并其他严重疾病（如心、肾衰竭等）；未按规律用药，使疗效安全性无法判定；对阿片类药物治疗过敏及对耳穴压贴法治疗存在极度抗拒。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组口服盐酸羟考酮控释片〔奥施康定，生产厂家：英国BARD PHARMACEUTICALS LIMITED，分包装:萌蒂（中国）制药有限公司〕，中度疼痛患者奥施康定10 mg/12 h起，重度疼痛患者奥施康定20 mg/12 h起，对于阿片类药物耐受患者的初始剂量为前1 d所应用的等效奥施康定剂量的1/2。按照TIME原则〔滴定（titrate）、增加每日剂量（increase）、处理突发性疼痛（management）及提高单次用量（elevation）〕给予剂量滴定［8］，每日评估疼痛程度。剂量滴定大致按照以下方法：NRS疼痛评分≥7分，剂量增加50%～100%；NRS疼痛评分4～6分，剂量增加25%～50%；NRS疼痛评分≤3分，剂量增加25%；若NRS疼痛评分持续≤3分，则不继续加量，滴定时间7 d。出现恶心、呕吐等消化系统不良反应采用甲氧氯普胺针剂肌肉注射止吐治疗。鉴于阿片类药物口服后导致便秘发生率较高，为90%～100%，并且便秘可长期持续存在，严重影响患者生存质量［9-12］，患者入院后常规给予比沙可啶5 mg每晚口服预防性通便治疗。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

治疗组常规止痛治疗同对照组，并选取耳穴。止呕、止吐、止痛穴位：胃、肝、脾、贲门、交感、神门、皮质下；预防便秘穴位：直肠、大肠、腹、三焦、便秘点；抗抑郁穴位：神门、皮质下、三焦、肝、交感（上述两组穴位中均已有涵盖）；同时选癌症所侵犯的主要脏器相应穴，如肝癌的主穴为肝，肺癌的主穴为肺等配合止痛（每例患者至多取1穴）。一耳贴敷止呕、止吐、止痛7穴位，另一耳贴敷预防便秘穴位和脏器相应5～6穴，经75%乙醇溶液消毒耳郭后，用小块胶布将王不留行籽紧贴于穴位上，每日更换。嘱咐患者的陪同人员（护工或者家属）每日于早、中、晚分别按压3次，每次按压2～3 min，按压力度以穴位局部有酸胀感为宜。7 d为1个疗程。

1.2.2 观察指标及评定标准

1.2.2.1 镇痛疗效评定 采用NRS评估患者疼痛程度，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。分别记录治疗前和治疗1周后NRS疼痛评分。

1.2.2.2 镇痛药物剂量 记录治疗过程中使用阿片类药物剂量，具体是比较滴定1周后所使用的奥施康定药物剂量。

1.2.2.3 消化系统不良反应 记录两组1周内恶心、呕吐及便秘的发生情况。其中，恶心、呕吐发生率根据发生次数之和，分为3个等级。轻度：恶心、呕吐发生次数≤2次，中度：恶心、呕吐发生次数为3～5次，重度：恶心、呕吐发生次数≥6次。便秘在临床上是指排便次数减少（〈3次/周）、粪便干硬、排便费时费力、排出不尽或需手法辅助排便，发生其中之一则记录为便秘［13］。

1.2.2.4 抑郁状态 采用HAMD［14］评估癌痛患者抑郁程度。HAMD是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表，量表有17项、21项和24项等3种版本，本课题使用24项版本，能较好地反映抑郁严重程度的指标。HAMD总分≥35分：可能为严重抑郁；20～〈35分：可能是轻度或中度抑郁；8～〈20分：可能有抑郁；〈8分：无抑郁症状。本研究认为HAMD评分≥20分为有抑郁症状。治疗前和治疗1周后各评估1次。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验；计数资料的分析采用χ2检验；等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果比较 两组NRS疼痛评分减轻程度比较，差异无统计学意义（Z=0.106，P=0.916，见表2）。

2.2 两组患者镇痛药物剂量比较 滴定1周后，治疗组使用的奥施康定药物剂量为40（20，60）mg/24 h，低于对照组的40（40，60）mg/24 h，差异有统计学意义（Z=2.067，P=0.039）。

2.3 两组患者消化系统不良反应比较

2.3.1 恶心、呕吐 治疗组恶心、呕吐严重程度低于对照组，差异有统计学意义（Z=2.395，P=0.017，见表3）。

2.3.2 便秘 治疗组便秘发生率为16.7%（5/30），低于对照组的43.3%（13/30），差异有统计学意义（χ2=5.079，P=0.024）。

2.4 抑郁 治疗前，两组HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1周后，治疗组HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

癌痛是中晚期癌症患者常伴有的症状，现代医学对癌痛的治疗，主要是三阶梯止痛疗法，但长期服用止痛药物会出现诸多不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。近年来，中医学以其独特的理论体系，采用耳穴压贴法，联合三阶梯止痛法，开展对晚期癌痛患者的治疗研究，效果确切，其疗效优势正越来越受到关注。

中医学理论认为“诸病皆因于气”，即一切疼痛的产生是由于气机被干扰，导致脏腑经络气血阻滞不通，传导受阻，因此“不通则痛”是疼痛的根本原因，是各种疼痛的病理变化基础。经络是气血运行的途径，癌痛多由气机失调、瘀血阻滞、痰凝积结、湿邪内阻、毒火结聚、虚衰失调等引起经络不通所导致［15-18］。并且，耳为百脉之所聚，全身脏腑在耳郭上均有其代表区，选取癌症所侵犯的主要脏器相应穴，进行耳穴压贴治疗可调节对应脏腑和器官的功能活动，从而利于疾病症状减轻。

表2 两组患者治疗前后NRS疼痛评分〔M（P25，P75），分〕Table 2 NRS scores in two groups before and after the treatment

表3 两组患者恶心、呕吐严重情况〔n（%）〕Table 3 Situation of nausea and vomiting in two groups

表4 两组患者治疗前后HAMD评分比较（x±s，分）Table 4 Comparison of HAMD scores between two groups before and after the treatment

本研究在三阶梯止痛的基础上联合使用耳穴压贴法治疗中重度癌痛患者，结果显示，治疗组1周所使用的镇痛药物剂量低于对照组，提示耳穴压贴法有辅助止痛作用；治疗组恶心、呕吐及便秘情况较对照组有所减轻，提示耳穴压贴法有止吐、缓解便秘作用；另外也观察到，治疗组抑郁状态优于对照组。

现代医学研究也发现，耳廓血管壁内有大量交感神经，是耳穴与内脏、肢体间联系的重要途径［19］。耳穴治疗即通过机械刺激耳穴，调节大脑皮质兴奋与抑制功能，对机体相应部位产生调理作用，阻断神经元病理性冲动传递。刺激耳穴能有效提高血清β-内啡肽含量，并可调节中枢神经递质的分泌；可激活体内抗痛系统，提高机体痛阈，抑制交感神经活动和对疼痛的应激反应［20］；并调节血浆内皮素、降钙素基因相关肽水平，使其相对平衡，从而改善血管舒张和收缩功能的紊乱状态和内皮功能，激发神经、内分泌系统的调节功能。

耳穴压贴无创、简单易行、可控度高、不良反应少、经济实用、易于被患者及家属接受，并且适应社区卫生诊疗特点。可以防治癌痛患者长期服用止痛药物引起的多种不良反应，对癌症患者的抑郁情绪也有一定的调节作用［21］，是一项值得临床研究和推广的治疗技术［22］。

本研究中需要注意的是，耳穴压贴法因施治医师的不同会产生差异。所以为了避免这种差异的产生，解决方案是在本研究中耳穴压贴是由团队内专业中医科医生操作。不足之处，中医是一门有系统理论和丰富经验的祖国医学，在多数人群中深受欢迎，我国百姓普遍存在“西医治不好看中医”的观念，是否此项中医适宜技术操作本身会对患者身心起到不同程度的积极作用，从而影响研究结果，尤其是抑郁情绪改善方面。也期待有更多的研究可以开展来进一步深入探讨。

归纳本研究结果，在疼痛规范化治疗的基础上联合应用耳穴压贴法，可以减少阿片类药物使用剂量、减轻阿片类药物不良反应、缓解癌痛患者抑郁状况，有助于缓解癌痛患者的痛苦，改善生活质量，让其有尊严地、安然地度过余生［23］。这是开展舒缓疗护病房的宗旨所在，也是在目前有限的医疗资源条件下满足晚期癌症患者姑息治疗服务需要。

中医博大精深，中西医结合的治疗模式值得医学的各个领域、多方面地去探索和研究。未来，通过中医药的技术辅助西医共同治疗疾病，以期达到减少药物剂量，减轻不良反应，缓解患者痛苦的目的，是医学发展需要不断努力去探索的方向之一。

作者贡献：施俊晶、江华进行文章的构思与设计；刘荣辉、徐高洁进行研究的实施与可行性分析；施俊晶、丁春梅、黄金玮进行数据收集；施俊晶进行数据整理，统计学处理，撰写论文；施俊晶、秦金进行结果的分析与解释；施俊晶、王朝昕进行论文的修订；王朝昕负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。