示波血压测量法在下肢动脉疾病诊断中的应用研究

刘松涛，苏海，李萍

下肢动脉疾病（lower extremity arterial disease，LEAD）是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。随着社会整体生活水平的提高和人口老龄化，LEAD发病率逐年提高［1-3］，其危害性也十分显著。研究表明，LEAD是心脑血管疾病及全因死亡率的独立危险因素，LEAD患者患心肌梗死、脑卒中及死亡的风险是正常人群的3倍［4］。然而仅10%～20%的LEAD患者存在明显的临床症状，导致大部分患者没能得到及时诊治，从而延误治疗［2-3］；多数患者是通过异常的踝臂指数（ankle-brachial index，ABI，≤ 0.9）确诊［5-6］。

多普勒法所得ABI诊断LEAD的准确性已经得到研究证实［7］。作为一项非侵入性研究，其实用性很强。然而，此方法十分耗时、价格昂贵，且需要有经验的医师完成，从而在一定程度上限制了多普勒法的临床应用。近年来，随着电子血压计技术的发展，使用电子血压计同步测量四肢血压在临床上得到普及；通过同步测量四肢血压，不仅能简便地获得示波踝臂指数（oscillometric ABI，OS-ABI），还可以得到臂间血压差异（inter-arm blood pressure difference，IAD）及踝间血压差异（inter-ankle blood pressure difference，IAND）。IAD已被证实可以有效筛查肱动脉狭窄及锁骨下动脉狭窄［8］。因此，有理由相信IAND可以在一定程度上反映LEAD。

目前，尚无研究证明OS-ABI及IAND在已经CT血管造影检查（CTA）确诊的LEAD中的诊断价值。本研究旨在探讨OS-ABI及IAND在已经CTA确诊的LEAD中的诊断价值，从而为示波血压测量法的临床应用提供参考价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年10月—2018年4月在南昌大学第二附属医院就诊的206例血管外科患者。受试者均被告知研究目的和程序，并在知情同意书上签字。排除标准：（1）期前收缩、心房颤动；（2）心率〉100次/min；（3）截肢、患肢破溃、偏瘫；（4）有下肢动脉手术史；（5）重要脏器（如心、脑、肾、肝等）有严重疾病。

1.2 方法

1.2.1 血压测量方法 按照《中国高血压防治指南2010》［9］标准，所有受试者测量血压前需安静休息5 min后开始测量，测量前30 min禁吸烟、饮酒、咖啡、茶等兴奋性饮料；检查时取卧位，测量上肢血压时袖带下缘应在肘上两横指处，测量下肢血压时袖带应置于双侧踝间上方的小腿上；原则上测量下肢的袖带应比上肢袖带宽2 cm，下肢血压测量时要求袖带至少覆盖小腿周长的40%，长度至少达小腿周长的80%，松紧度以一指宽度为适宜，袖带下缘应距内踝上2～3 cm［10］。使用4台相同款式的欧姆龙血压计（OMRONHEM-7112）进行四肢血压同步测量，相隔1～2 min重复测量，共测量3次，取平均值记录。OS-ABI的计算公式如下：OSABI=踝关节收缩压/上臂收缩压，踝关节收缩压取双踝关节较低值，上臂收缩压取双臂间较高值。两个踝关节收缩压的绝对差值为IAND。以OS-ABI≤0.9或IAND≥15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）作为LEAD的诊断标准［11-12］。

1.2.2 CTA检测方法 患者在ABI测量之前或之后的1个月内，采用西门子双源CT扫描仪（Somatom Definition；Siemens Medical Solutions，Erlangen，Germany）进行CTA检查。采用高压注射器经上肢静脉以3～5 ml/s注射50～150 ml造影剂碘普罗胺注射液370（优维显370），扫描范围为全腹至足底，使用团注追踪技术进行动脉扫描。1位具有丰富经验的影像科医师对CT图像进行分析，采用轴位图像和最大密度投影（MIP）图像评价下肢动脉狭窄程度。依据CTA结果，将受试者分为5个等级：0级：无狭窄，1级：〈50%狭窄，2级：50%～74%狭窄，3级：75%～99%狭窄，4级：完全闭塞。当一侧下肢的动脉狭窄程度≥50%时，即可诊断为LEAD［13］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用非参数秩和检验；计数资料的分析采用χ2检验；使用灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值评估OS-ABI及IAND对LEAD的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入人群一般特征 206例患者中，男156例，女50例；年龄22～91岁，平均年龄（67.5±14.7）岁；高血压85例（41.3%），糖尿病61例（29.6%），三酰甘油（1.48±1.12）mmol/L，总胆固醇（4.30±1.05）mmol/L，低密度脂蛋白（2.64±0.94）mmol/L，高密度脂蛋白（1.00±0.65）mmol/L，空腹血糖（5.4±1.6）mmol/L，右臂收缩压（143±24）mm Hg，左臂收缩压（140±24）mm Hg，右踝收缩压99（0，137）mm Hg，左踝收缩压 96（0，128）mm Hg，IAND 16（0，114）mm Hg，IAND≥15 mm Hg者106例（51.5%），OS-ABI 0（0，0.8），OS-ABI≤0.9者169例（82.0%）。

2.2 不同等级患者的IAND及OS-ABI比较 依据CTA结果，206例患者中，0级14例，1级10例，2级12例，3级48例，4级122例；182例（88.3%）诊断为LEAD。不同等级患者的IAND比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同等级患者的OS-ABI比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；其中3级、4级与0级、1级、2级患者的OS-ABI比较，差异均有统计学意义（P＜0.006，见表1）。

2.3 OS-ABI≤0.9及IAND≥15 mm Hg诊断LEAD的准确性 OS-ABI≤0.9诊断LEAD的灵敏度、特异度和准确性分别为91.8%、91.7%和91.7%。IAND≥15 mm Hg诊断LEAD的灵敏度、特异度和准确性分别为55.5%、79.2%和58.3%。当OS-ABI≤0.9和IAND≥15 mm Hg联合应用时，诊断LEAD的灵敏度、特异度和准确性分别提高到96.2%、70.8%和93.2%（见表2～5）。

表1 不同等级患者IAND及OS-ABI比较〔M（P25，P75）〕Table 1 Comparison of IAND and OS-ABI in different classification of lower extremity arterial disease

2.4 IAND≥15 mm Hg在单侧病变中诊断的准确性 182例患者中，49例仅为单侧肢体病变，其中，46例患者合并IAND≥15 mm Hg，IAND≥15 mm Hg诊断单侧LEAD的灵敏度高达93.9%（见表6）。

2.5 15例OS-ABI正常的LEAD患者的IAND值 15例经CTA确诊的LEAD患者合并OS-ABI≥0.9，其中存在8例患者合并IAND≥15 mm Hg，进一步分析发现8例患者中7例为非对称性LEAD。而其余的7例患者中，有6例存在双下肢对称性病变（见表7）。

表2 OS-ABI≤0.9诊断LEAD的四格表（例）Table 2 2×2 factorial table for diagnosis of LEAD with OS-ABI≤0.9

表3 IAND≥15 mm Hg诊断LEAD的四格表（例）Table 3 2×2 factorial table for diagnosis of LEAD with IAND≥15 mm Hg

表4 OS-ABI≤0.9或IAND≥15 mm Hg诊断LEAD的四格表（例）Table 4 2×2 factorial table for diagnosis of LEAD with ABI≤ 0.9 or IAND≥15 mm Hg

表5 OS-ABI≤0.9或IAND≥15 mm Hg诊断LEAD的性能（%）Table 5 The diagnosis performance of LEAD with ABI≤0.9 or IAND≥15 mm Hg

表6 IAND≥15 mm Hg诊断单侧LEAD的四格表（例）Table 6 2×2 factorial table for diagnosis of unilateral LEAD with IAND≥15 mm Hg

3 讨论

LEAD可导致下肢血管出现不同程度的狭窄、闭塞，进而造成患者下肢感觉异常、部分活动受限甚至局部皮肤溃烂等，给患者的正常生活造成巨大影响。并且，LEAD的病理基础为动脉硬化，而动脉硬化的发生通常为全身系统性疾病，危害性显著。因此，LEAD患者的早期诊断十分重要，可以通过尽早干预减少不良事件的发生，延缓动脉功能下降，从而改善预后。如果能证明OS-ABI和IAND对LEAD的诊断价值，可为示波血压测量法的临床应用提供有效的指导。

已有许多研究证实OS-ABI对于LEAD的诊断是可靠的。BECKMAN等［14］对201例患者进行四肢血压同步测量，其中55例患者已确诊为LEAD，患者均采用多普勒法及示波血压测量法，发现左、右侧下肢的平均ABI差分别为（0.04±0.01）和（0.06±0.01），且两种方法所得ABI有明显的相关性，因此认为OS-ABI测量是一种可靠和简便的方法。HERRÁIZADILLO等［15］进行的一项回顾性研究显示，OS-ABI诊断LEAD的灵敏度为78.2%，特异度为96.0%，两种方法所得ABI诊断LEAD的准确性无明显差异。在本研究中，以CTA结果为金标准，OS-ABI≤0.9诊断LEAD的灵敏度、特异度及准确性分别为91.8%、91.7%及91.7%，因此，笔者认为OS-ABI可以适用于LEAD的筛查。

本研究首次提出利用IAND评估已经CTA确诊的LEAD的准确性。此前研究多基于多普勒ABI≤0.9的诊断标准上。IAND能直接反映LEAD。当一侧下肢动脉存在狭窄或闭塞时，此时IAND将会明显增大；当然，如果双侧下肢动脉均有狭窄，但程度不一时，同样可获得异常IAND。HERRÁIZADILLO等［16］指出IAND≥15 mm Hg对LEAD患者的诊断具有较好的准确性（灵敏度为69.6%，特异度为85.1%）。CHEN等［17］研究表明IAND≥15 mm Hg与ABI〈0.9独立相关，在校正多因素影响后，IAND≥15 mm Hg仍为LEAD的独立危险因素。笔者团队依据2 849例社区受试者的流行病学调查，认为IAND≥15 mm Hg则视为异常［12］。因此，使用IAND≥15 mm Hg作为LEAD的诊断标准。虽然IAND≥15 mm Hg诊断LEAD的灵敏度、特异度和准确性分别为55.5%、79.2%和58.3%。其灵敏度并不是很高，原因可能是由于本研究对象中多数〔73.1%（133/182）〕存在双下肢对称性病变，从而在一定程度上降低了IAND。进一步分析发现，当患者仅存在单侧LEAD时，IAND≥15 mm Hg的比例高达93.9%。

表7 15例OS-ABI正常的LEAD患者IAND值Table 7 The IAND in 15 patients with LEAD and normal ABI

本研究中，15例已确诊的LEAD患者合并OSABI≥0.9，其中8例患者IAND≥15 mm Hg。这一结果表明IAND在诊断LEAD中仍然有其自身的价值，至少可作为OS-ABI的一个附加参数。本研究结果表明，联合应用OSABI及IAND，诊断LEAD的灵敏度、特异度及准确性分别为96.2%、70.8%和93.2%。

究竟为什么会存在15例LEAD患者合并正常的ABI？其潜在机制可能为下肢动脉管壁极度硬化，不易被压缩，此时得到ABI可能为正常。还有一种情况可能是患者双侧锁骨下动脉狭窄，上臂收缩压下降，导致ABI假性正常化。

近年来，LEAD的发病率正逐年上升，示波血压测量法同步测量四肢血压作为一种简便、廉价的手段，不仅可以有效筛查LEAD患者，同时也能作为LEAD患者的风险评估指标，从而有效地提高对疾病远期预后判断的准确性。但是，目前示波血压测量法在LEAD中的应用尚处于起步阶段，存在较多不足，如：临床医生在诊治时很少会对患者进行四肢血压同步测量；不同检测仪器及检测方法会对结果造成偏倚。因此，示波血压测量法在LEAD患者中的应用有待更多的研究加以规范。

作者贡献：苏海进行文章的构思与设计；刘松涛进行研究的实施与可行性分析，数据收集，数据整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文；李萍进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。