保留脾脏的脾门淋巴结清扫在腹腔镜胃上部癌根治术中的临床研究—附7例报告

陈烈欢 程龙庆 彭 翔 周永辉 李 泳 高亚南 黄上嘉

佛山市第一人民医院(广东 佛山 528000)

脾门淋巴结是指人体内部沿着离开胰尾到进入脾血管分布于脾门的淋巴结，相关资料显示[1]，约有8%～26%中上部胃癌患者存在脾门淋巴结转移，脾门淋巴结转移是胃癌患者预后的独立危险因素。目前，随着对脾脏免疫功能的认知越来越高以及外科解剖技术的不断进步，临床上对保留脾脏的脾门淋巴结清扫越来越重视[2]。为了进一步研究腹腔镜脾门淋巴结清扫在上部胃癌根治术中的临床应用，我院特此对实施腹腔镜胃上部癌根治术中行保留脾脏的脾门淋巴结清扫术共7例患者进行回顾性研究分析，以下进行详细报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院于2018年3月-2019年2月就诊的共7例脾门淋巴结清扫患者的临床资料进行临床总结。7例患者均为胃上部癌，其中男4例，女3例；年龄为51～69岁，平均年龄(56.34±8.34)岁。7例患者术前经胃镜检查均确诊，组织学分型：1例未分化癌，1例印戒细胞癌，5例中分化腺癌。手术前，患者的血压水平处于正常范围内，患者的心肺功能以及血糖水平正常，没有电解质、脱水以及酸碱平衡紊乱的现象，没有任何麻醉禁忌。所有患者均可耐受手术，可进行CT或MRI检查排除周围脏器侵犯和远处转移。

1.2方法 麻醉方法：对研究患者采用静吸复合全麻的麻醉管理。患者在麻醉诱导30 min前，对患者肌肉注射0.5 mg阿托品以及0.1 g的苯巴比妥钠，随后对患者静脉滴注10～12 ml/(kg·h)的羟乙基淀粉注射液以及复方氯化钠注射液。

腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术：成功全身麻醉后，患者取头高脚低15～20度并向右倾斜20～30度体位，两腿分开。扶镜手及助手均位于患者右侧，术者位于患者两腿之间。①离断胃网膜左血管：助手向右上方牵拉胃体并提起脾胃韧带，术者向左下方轻轻按压胰腺充分暴露脾胃韧带及脾门区。超声刀分离胰体尾部胰腺被膜进入胰腺上缘的胰后间隙，显露脾血管末段。助手提起脾血管表面的脂肪结缔组织，超声刀打开脾血管包膜，紧贴脾血管向脾门方向分离，于胰尾末端、脾下极附近打开脾结肠韧带，显露胃网膜左血管根部，裸化胃网膜左血管并于根部予以离断。部分患者脾动脉终末支在发出胃网膜左动脉之前先发出一支脾下极动脉，应在该动脉上方离断胃网膜左动脉，以免造成脾下极缺血。②清扫脾门淋巴结：助手牵拉胃底体部向右上方翻转并提起脾胃韧带，术者向下按压胰腺体尾部暴露脾门区。以胃网膜左血管断端为起点，此时助手轻轻地提起脾胃韧带内脾血管分支表面的淋巴脂肪组织，使之保持一定的张力，超声刀非功能面紧贴着脾动脉终末支及脾静脉属支表面的解剖间隙，小心、细致地钝、锐性交替推、剥及切割分离，将脾门区各血管分支完全裸化，彻底地清扫脾门区脂肪、淋巴结及结缔组织。在清扫过程中，有4～6支胃短动脉从脾动脉终末支发出。应在其根部裸化并予离断。在离断最后一支胃短动脉时应适当远离脾脏，以免损伤脾上极血管而引起脾上极出血或缺血。③清扫脾动脉干淋巴结：助手将离断的脾胃韧带移至胃体前壁，继续牵拉胃底体部向右上方翻转，术者向下按压胰腺暴露位于胰后间隙的脾血管主干，此时助手将脾血管表面已经分离的淋巴脂肪组织向上方提拉，超声刀紧贴脾血管从脾动脉终末支的起始点往脾动、静脉主干方向，沿着脾血管表面的解剖间隙进行分离，彻底清扫脾动、静脉周围的脂肪、结缔组织及淋巴结。胃后动脉一般由脾动脉主干发出，应在其根部裸化并予离断。此外，脾动脉在行程中还发出其他的小血管分支，分离时避免撕裂、损伤这些血管而引起出血。

2 结果

7例患者顺利完成手术，手术过程中未出现脾脏撕裂、中转切脾等不良反应。其中，术中出血量(89.23±22.34) ml，手术时间(3.76±0.45) h，术后住院时间(10.35±1.34)天。7例患者共检出20枚脾门淋巴结，1例患者检出1枚淋巴结，3例患者检出2枚淋巴结，1例患者检出3枚淋巴结，2例患者检出5枚淋巴结。术中清扫淋巴结总数均>15枚，阳性淋巴结构>2枚。术后无患者出现脾脏缺血坏死、腹腔出血、膈下脓肿、脾蒂扭转、血栓等并发症。

3 结论

随着社会和经济的不断进步，人们的生活频率越来越快，近几年来，相关数据统计显示[4]，胃癌的发病率以及死亡率正在逐年增加，并且逐渐趋于年轻化。胃癌主要是由于化学因素、生物因素、机体缺乏微量元素、缺乏维生素、遗传因素以及不良的生活习惯所造成的，就相关数据了解到，我国的胃癌发病率极高[5-6]。胃癌是一种临床上比较常见的消化道恶化肿瘤，早期胃癌的临床症状不明显，人们往往忽视，进而延误了最佳的治疗时间，导致病情加重，发展为晚期癌症[7]。相关文献显示[8]，在所有的恶性肿瘤疾病中，胃癌的发病率极高，死亡率较高，对患者的正常生活和工作造成了极大的威胁。脾门淋巴结属于中上部胃癌第2站淋巴结，既往对于进展期胃癌患者的研究中，为了达到胃癌D2根治术的要求，术中往往结合脾脏切除以彻底清扫脾门淋巴结[9-10]。目前，随着医疗技术的不断发展，保留脾脏的脾门淋巴结清扫越来越受到人们的重视。

我院发现，胃癌手术的重点是患者淋巴结清扫的彻底性。既往文献中考虑到了胃癌患者的脾门淋巴结具有较高的转移率，所以一度倡导在胃癌手术当中进行脾切除。但是，随着研究的不断深入，发现脾切除术与保留脾脏的脾门淋巴结清扫术相比较，对患者的长期生存并没有起到显著改善作用，反而会加重患者病情，甚至提高病死率[11-12]。我院发现，由于脾脏具有特殊的脆弱结构、结构窄而深的脾门以及丰富的脾门血管，脾门淋巴结清扫是胃癌手术的一项技术难题。在本项研究中充分表明，具有丰富经验的胃癌专家在进行保留脾脏的脾门淋巴结清扫是完全切实可行具有安全保障的，不会出现腹腔内出血、全脾梗死、胰瘘等不良反应，更不会提高病死率，该种临床方案具有突出的临床价值。所以，在患者的生存角度、安全性、免疫能力等综合角度来分析，为了避免手术过程中损伤脾蒂血管引发大出血，可在术前进行3D-CT血管重建提前了解患者的脾血管分布情况，降低血管损伤的可能性。术中可将患者淋巴结基底部与其周围组织器官之间的间隙充分暴露出来，避免出现直接钳夹牵拉肿大淋巴结的现象。对于肥胖患者来说，在手术过程中应沿着胰体尾进入胰后间隙，在根部离断胃短血管。若手术过程中大出血，切忌盲目使用钳夹，防止损伤患者的重要组织结构。

综上所述，合理的、科学的在腹腔镜胃癌根治术中选择保脾脾门淋巴结清扫术，术前了解脾蒂血管走向，避免术中大出血，以保障手术的切实可行性，具有理想的近期疗效和远期预后，具有突出的临床意义。