原发性大网膜扭转超声表现1例

景红霞 李 威 郑光美 胡 培 肖 彬 许 涛

患者男，35岁，因无明显诱因右侧腹痛11 h来我院就诊。自述右腹持续性隐痛，无放射痛，无发热、恶心、呕吐，无腹泻、无胸闷、心悸，无尿频、尿痛及血尿等，未行特殊处理。既往无腹部手术史和腹部隐痛病史。体格检查：体温36.4℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压140/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛，伴反跳痛，余未见明显异常。血常规示：中性粒细胞百分数82.1%，超敏C反应蛋白18.20 mg/L。超声检查：右下腹网膜高回声增厚、聚集，厚2.36 cm，未探及明显血流信号，后方肠管显示不满意，腹腔可见片状游离液性无回声区，范围为2.50 cm×1.80 cm（图1）。超声提示：右下腹网膜弥漫性增厚、聚集，腹腔少量积液。临床以急性阑尾炎收住入院，入院后腹部+盆腔增强CT检查：右下腹肠管周围系膜增多紊乱，部分呈旋涡状或台风云图征改变，周围脂肪间隙模糊，右侧腹股沟区可见软组织密度影（图2）。CT诊断：右下腹肠管改变，考虑肠扭转并右侧腹股沟疝形成。遂行急诊手术，术中探查发现右下腹网膜呈黑色饼状，上缘扭转约720°，右侧内环扩大，直径约2.0 cm，疝囊内无内容物；腹膜广泛充血，盆腔有血性积液。术中诊断：网膜扭转坏死，右侧腹股沟斜疝，腹膜炎；术后病理诊断：（大网膜）符合网膜出血、坏死。

图1 超声示右下腹网膜高回声增厚、聚集

图2 CT示右下腹肠管周围系膜增多紊乱，部分呈旋涡状或台风云图征改变

讨论：大网膜扭转是一种罕见的外科急腹症，是指部分或全部大网膜以其自体长轴为中心发生扭转，可导致远端组织缺血和坏死，分为原发性和继发性。临床以继发性多见，腹膜炎或腹部手术后形成条索性粘连，以及大网膜上囊肿或肿瘤等均可使网膜的游离缘不对称，在运动时造成扭转。原发性网膜扭转是指大网膜本身无任何疾患存在所发生的扭转，原因尚不明确。由于右侧大网膜体积和活动度较大，故扭转易发生在右侧，临床表现缺乏特异性。本例为原发性大网膜扭转，发病在右侧，临床症状与体征与急性阑尾炎相似。总结本例超声表现：右下腹网膜均匀弥漫性增厚，呈网膜饼样改变，后方伴有明显类似于胃肠道后方的混响伪像，网膜增厚和后方的伪像导致网膜后方肠管显示不清，CDFI未探及明显血流信号。分析混响伪像产生原因为大网膜缺血水肿、坏死出血。本例CT虽发现了右下腹肠管周围的旋涡状或台风云图征改变，但考虑为肠扭转，分析其误诊原因为CT医师对大网膜扭转认识不足。超声检查方便、快捷、无创，为急腹症的首选检查方式，超声医师应提高对大网膜扭转的认识，对于靠近前腹壁的弥漫性网膜改变要高度怀疑网膜扭转可能，应进一步观察其血供情况，扩大扫查范围寻找是否有扭转形成的螺旋样改变；必要时结合CT检查，为临床提供更加准确的诊断方向。