专家点评

伊 哲

中国医科大学附属口腔医院口腔修复教研室(辽宁 沈阳 110002)

特邀点评人伊哲

伊哲，男，副教授，副主任医师，医学博士，1998年中国医科大学口腔医学本科毕业，现任中国医科大学附属口腔医院口腔修复教研室副主任、修复一科副主任，临床试验办公室主任。兼任中华口腔医学会口腔颌面修复专业委员会常务委员、中华口腔医学会口腔修复学专业委员会委员，全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会专家委员会委员，中国医药教育协会智能医疗专业委员会常务委员，辽宁省口腔医学会理事，辽宁省口腔医学会口腔美学专业委员会副主任委员、辽宁省口腔医学会口腔修复专业委员会委员、辽宁省口腔医学会口腔种植专业委员会委员，辽宁省药学会药物临床评价研究专业委员会委员会委员，《中国美容整形外科杂志》、《辽宁医学杂志》编委，国际口腔种植学会(ITI)会员，国际口腔修复学会(ICP)会员。以第一负责人承担省级课题4项，横向课题2项，以第一或通讯作者发表SCI论文5篇，中文10余篇，获国家实用新型专利1项，参与获得辽宁省科技进步三等奖3项。从事临床工作二十余年，在各类缺牙和缺损病种的设计有丰富的经验，擅长前牙美学修复，前牙种植和牙列缺损种植修复，固定义齿、全口义齿和活动义齿修复。

1978年Schulte首次提出了即刻种植的概念，设计了专门即刻种植的种植体并应用于临床，可以减少创伤，舒适美观，缩短疗程，患者满意度高，给口腔种植开辟了新思路。早些年学者认为即刻种植可以有效减少拔牙区牙槽骨的生理性吸收，避免造成因骨量不足而进行的植骨或重建，但没有严格的适应症选择，对于种植体的直径、形态、连接方式等缺少系统研究，有些病例出现了边缘骨吸收、软组织塌陷、种植体暴露甚至松动脱落等并发症，一定程度上限制了即刻种植的大范围应用。随后的研究发现，牙齿、束状骨和牙周韧带形成了一个发育单元，牙齿唇颊侧的束状骨很薄，大部分不足1mm，牙齿拔除破坏了这个发育单元，不可避免导致束状骨吸收，尤其是菲薄的束状骨吸收更多，拔牙窝植骨或者种植体也无法避免颊侧骨吸收，束状骨吸收导致牙槽嵴颊侧三维形态的改变。同时，即刻种植技术难度大，面临创口如何关闭，种植体和拔牙窝之间存有间隙，种植体初期稳定性相对不易获得等问题，对于临床操作提出更高要求。经过将30多年的临床探索和实践，包括多次国际ITI共识，对于即刻种植的术式、种植体的选择、唇侧骨板的厚度、牙齿和牙槽骨的类型、间隙是否需要植骨、采用什么方法植骨、膜的使用、软组织移植等问题的认识日益深刻并且逐步得到解决。目前认为，在遵循标准操作流程和适应症下，即刻种植与传统的延期种植方法相比种植体生存率的差别没有统计学意义。

上颌窦作为上颌骨重要的解剖结构，其形状大小、分隔、黏膜性状、与牙根的关系对上颌后牙区各类手术具有重要的意义，其中上颌窦黏膜对种植手术关系更是重要。上颌窦黏膜又称施耐德膜，是上颌窦窦壁内衬的一层0.13～1.0 mm厚的黏膜，通常由假复层上皮细胞、纤毛上皮细胞、立方形和矮柱状上皮细胞以及杯状细胞组成，上颌窦黏膜分为3层结构组成，最外层为假复层纤毛柱状上皮，其下方是丰富血管化的固有层并含有腺体，最深层为骨膜样结缔组织层。

上颌窦黏膜有分泌功能，固有层中的腺体可以分泌黏液，是上颌窦内积液的主要来源。内侧壁有上颌窦的开口，窦口开口于中鼻道，窦内容物需要排出，这个任务由假复层纤毛柱状上皮来完成，上皮的每个细胞有50～200根纤毛，纤毛以每分钟700～900次频率摆动，移动速度每分钟9 mm，纤毛摆动朝向窦口并向窦口排除内容物，当窦口发生堵塞时，纤毛摆动运输机制停止，窦内容物潴留。有学者提出上颌窦黏膜有一定成骨性能，上颌窦底黏膜提升不植骨也有新骨形成，有研究发现体外培养的上颌窦黏膜还可表达多种成骨标记物，并且异位成骨，但并没有直接的组织学证据证明上颌窦黏膜参与了早期的成骨。上颌窦黏膜的病理性改变最常见的为黏膜的肿胀增厚，其他改变还有液平面、囊性病变、息肉状肿物生长等。黏膜增厚通常表明上颌窦的慢性炎症，液平面通常是急性和过敏性上颌窦炎的指征。牙源性上颌窦炎的发现率25%～40%不等，引起上颌窦病变最常见的可能是根尖周病变和牙周病，然而研究结果并不完全一致。在上颌窦提升术前，应对患者上颌窦的结构和黏膜性状等进行完整的评估，手术应充分考虑手术方式、植骨材料等对上颌窦黏膜的影响，并预判和正确处理上颌窦黏膜穿孔。术后应减少对上颌窦黏膜的刺激，保持上颌窦通畅。对于上颌窦黏膜的促成骨性及上颌窦提升术中是否必须植骨，目前尚没有得到统一的定论，还有待进一步的研究和临床实践。