鼻中隔偏曲与慢性鼻—鼻窦炎及下鼻甲肥大相关性的CT研究

高 吉 吴 非,2*

1.遵义医科大学(贵州 遵义 563000)；2.大连大学附属中山医院(辽宁 大连 116000)

慢性鼻-鼻窦炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉科常见的慢性疾病之一，鼻中隔偏曲(Nasal septal deviation,NSD)是鼻腔解剖变异的常见类型之一，多项研究发现，鼻中隔偏曲是导致鼻窦炎发生的重要原因之一[1]，同时也会引起对侧下鼻甲代偿性的肥大[2]。自鼻内镜手术开展以来，鼻中隔偏曲患者手术时是否处理下鼻甲一直存有争议，并且下鼻甲处理的方式有许多种，目前临床医生多是根据经验决定术式[3]。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年1月至2018年11月大连大学附属中山医院耳鼻咽喉科确诊为鼻中隔偏曲患者238例，其中男性145例，女性93例，年龄18～85岁，中位数为43岁，所有患者均经临床查体、鼻内镜及影像学检查确诊为鼻中隔偏曲。

1.2排除标准 ①伴有窦口鼻道复合体解剖异常(包括钩突异常、中鼻甲曲线反常、中鼻甲气化、Haller 气房等)、鼻中隔“S”型偏曲、先天性鼻-鼻窦畸形；②颌面部外伤、鼻-鼻窦手术史、良恶性鼻腔鼻窦肿瘤；③药物性鼻炎、过敏性鼻炎、伴有鼻息肉病例；④将CT图像解剖结构破坏或显示不清晰者也除外。

1.3检查方法 采用德国Siemens Somatom Definition双源CT及Somatom Definition AS 64层CT机行鼻窦横断位容积扫描。层厚1mm，螺距：0.55/0.8，扫描速度：0.5 s/周，管电压：120 KV，管电流采用CARE DOSE 4D动态曝光剂量调节，矩阵为512×512。将获得的CT扫描轴位图像数据传至PACS系统，使用多平面重建技术行冠状位及矢状位重建，多角度进行观察并记录鼻腔、鼻窦及鼻中隔情况。

1.4测量方法 为确保测量结果的客观性及准确性，所有数据均测量三次，取平均值。根据患者是否伴有CRSsNP分为CRSsNP组及非CRSsNP组。将每组的宽侧鼻腔设为实验组，窄侧鼻腔设为对照组。采用Lund-Machay CT 评分系统评估CRSsNP组患者鼻窦情况。

鼻中隔角度测量：在鼻中隔鸡冠部附着处垂直向下至颌骨之间为第一条直线，鸡冠与鼻中隔骨及软骨最突出点之间为第二直线，测定这两条线之间的角度并记录测量数据。(见图1)

图1 鼻中隔角度测量方法注：图1 两线之间的夹角为鼻中隔偏曲角度。

下鼻甲黏膜、骨厚度测量：为证明鼻中隔偏曲与下鼻甲肥大的关系，选取鼻中隔偏曲角度最大层面，将图像放大，其接近鼻中隔侧为内侧，另外一侧为外侧，分别测量并记录垂直于下鼻甲骨内、外侧黏膜到骨质表面的厚度及下鼻甲骨厚度。(见图2)

Lund-Mackay CT评分系统：将鼻窦分为上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、额窦、窦口鼻道复合体，评分标准：①鼻窦：0分=无异常，1分=部分浑浊，2分=全部浑浊；②窦口鼻道复合体：0分=无阻塞，2分=阻塞，每侧 0～12 分，总分 0～24 分[4]。本研究将宽、窄两侧鼻腔分别计算，1个鼻窦发生炎症记为1个，前组与后组筛窦分开统计，每侧鼻窦炎个数最多5个。

图2 下鼻甲测量方法注：图2 蓝色线为下鼻甲黏膜厚度测量，红色线为下鼻甲骨厚度测量。

1.5统计学方法 统计学方法处理采用SPSS 19.0统计分析软件包进行。所用统计学方法包括t检验、方差分析及相关性分析。以P<0.05为差异具有统计学意义，P<0.01为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1CRSsNP患者Lund-Mackay CT评分结果 如表1、表2.CRSsNP实验组与对照组相比，实验组Lund-Mackay CT评分高于对照组，经卡方检验得出χ2=8.369，P<0.05，差异有统计学意义。

表1 CRSsNP患者Lund-Mackay CT评分情况

表2 CRSsNP患者Lund-Mackay CT评分情况总结

注：Lund-MackayCT评分在实验组与对照组中比较，χ2=8.369P<0.05。

2.2鼻中隔偏曲角度与CRSsNP患者鼻窦Lund-MackayCT评分的相关性 CRSsNP患者鼻窦Lund-MackayCT评分中位数为7.00，鼻中隔偏曲角度中位数为8.80。，两者不符合正态分布，使用Spearman相关性分析，r值为0.044，P=0.628，P>0.05，相关性无统计学意义。

2.3两组间下鼻甲内侧黏膜、外侧黏膜及下鼻甲骨厚度比较 如表3.实验组与对照组下鼻甲内、外侧黏膜及骨厚度比较P<0.01，两组间差异有统计学意义。

表3 两组间下鼻甲内、外侧黏膜及下鼻甲骨厚度的测量

注：实验组与对照组下鼻甲内、外侧黏膜及下鼻甲骨厚度均有差异，P<0.01。

▲表示P<0.05差异有统计学意义；▲▲表示P<0.01差异有统计学意义。

2.4鼻中隔偏曲角度与实验组下鼻甲内侧黏膜、外侧黏膜及下鼻甲骨厚度的相关性分析

如表4.鼻中隔偏曲角度与下鼻甲骨厚度的相关性有显著的统计学意义(r=0.370，P<0.01)。其他两组数据P值均>0.05，相关性均无统计学意义(见表4，图3)。

表4 鼻中隔偏曲角度与下鼻甲内、外侧黏膜及骨厚度的相关性

注：鼻中隔偏曲角度与下鼻甲骨厚度的相关性有统计学意义，P<0.01。▲表示P<0.05差异有统计学意义；▲▲表示P<0.01差异有统计学意义。

图3 鼻中隔偏曲角度与下鼻甲骨厚度的相关性

3 讨论

随着CT检查技术的快速发展及广泛应用，鼻腔解剖变异引起临床医生的高度注意，鼻中隔偏曲是最常见的类型之一，约占44%[5]。长期的鼻中隔偏曲会引起对侧下鼻甲的代偿性肥大，下鼻甲在鼻腔生理功能及呼吸系统中都起着非常重要的作用。

CT是一种重要的诊断工具，已成为涉及鼻窦和颅底疾病的诊断模式中不可或缺的一部分[6]。CT不仅图像质量高，而且图像采集的速度快，安全性上也有保障，已经在临床上得到了广泛的应用[7]。在评估鼻腔和鼻窦时，从体格检查获得的信息可能会受到直接观察和内窥镜的限制，CT成像可以提供比内窥镜更详细的信息[8]。鼻窦CT冠状位可以由前至后清晰的显示出鼻窦区及邻近区域的骨质、软组织解剖结构，除了能获得准确的诊断外，对于术前手术方式的选择和避免术后并发症也是非常重要的[9-10]。

在本研究中，鼻窦炎的严重程度与鼻中隔偏曲程度无相关性，并不会因为角度的增大而增加。这与Jones[11]及Harar[12]等研究结果相符。Elahi和Frenkiel[13]发现鼻窦炎的严重程度会随着鼻中隔偏曲角度的增大而增加，此外他们还认为窦口鼻道复合体(Ostiomeatal complex,OMC)阻塞和鼻中隔偏曲角度呈正相关。这与本研究的结果不相符，可能是因为本研究将OMC解剖异常的患者均排除在外，本研究为避免其他结构异常对鼻窦的影响，将其排除在外，由此说明，鼻中隔偏曲与OMC的解剖变异可能也存在一定的关系。

本研究发现下鼻甲肥大主要是由内侧黏膜增生引起。下鼻甲在鼻呼吸温度调节中起重要作用，鼻腔的温度调节依赖于下鼻甲黏膜固有层内的海绵状血窦，其内有丰富的血供，可随气温的变化迅速做出扩张或收缩的改变，从而改变鼻腔的容积，保持气体流速的正常，便于调节吸入空气的温度[14]。当鼻中隔向一侧偏曲时，对侧下鼻甲为保持鼻腔平衡，表面的黏膜会呈持续性扩张状态，黏膜下层会因水肿而继发纤维组织增生，这是造成下鼻甲肥大的主要原因。

在本研究中，下鼻甲骨厚度与鼻中隔偏曲角度呈正相关，且有统计学意义，r值为0.370。这与Orhan[15]研究结果相符。也有学者通过使用声学鼻内窥镜，研究发现黏膜肥大与鼻中隔偏曲程度无关[16]，但目前使用鼻声反射确定鼻中隔偏曲位置及严重程度缺乏特异度和敏感度[17]，不如在鼻窦CT上测量的数据精准。临床医生会采取切除部分下鼻甲骨的手术方式治疗下鼻甲肥大，但是下鼻甲骨的切除不利于术后的恢复，并且可能造成很多术后并发症，影响治疗效果[18]。本研究结果表明鼻中隔偏曲角度小的患者应尽量保留下鼻甲骨，当偏曲角度较大严重影响鼻呼吸时可以考虑切除部分下鼻甲骨。综上所述术前测量鼻中隔偏曲角度对手术方式的选择有重要作用。