上颌后牙对上颌窦病变影响的CBCT分析

于 丰 孙晓菊 谢 洪 丁 越

1.大连医科大学(辽宁 大连 116044)2.辽宁省人民医院口腔科(辽宁 沈阳 110000)

上颌后牙区牙齿根尖接近上颌窦底部，近根尖部感染或者将口腔科所使用的器械等推入上颌窦均有可能导致牙源性上颌窦炎(odontogenic maxillary sinusitis，OMS)的发生。上颌窦内衬一层假复层纤毛柱状上皮，这种上皮来自外胚层，称为施耐德氏膜(Schneiderian membrane)，它是鼻腔和鼻窦的独特衬里，厚度为0.8 mm[1]。当黏膜受到感染或过敏的刺激，其厚度可能增加。根据Maillet等[2]的研究，我们把上颌窦黏膜增厚>2 mm作为上颌窦病变的诊断标准。近期研究表明，牙源性上颌窦炎的发现率达25～40%不等[3-5],引起上颌窦病变最常见的可能是根尖周病变[6,7]和牙周病[8-9]。然而这些研究结果并不完全一致，还有待探讨。

锥形束计算机体层摄影(cone beam computed tomography，CBCT)因其具有高分辨率，放射剂量小等优点成为现在口腔诊疗工作中一种常用的放射学检查手段，被认为是牙科诊断和治疗计划的金标准技术[10-11]，可较好观察上颌窦炎与口腔内病变的关系。

目前国内研究多集中于单一牙源性因素对上颌窦病变的影响分析，且严重程度分析较少。因此本研究应用CBCT对上颌后牙根尖周病变大小、牙位情况、牙周骨丢失程度、根尖或根尖部病变的解剖位置与上颌窦黏膜增厚的影像学表现进行测量与分析，探究根尖及牙周状况与上颌窦病变的关系。

1 资料和方法

1.1研究对象 纳入标准：①CBCT影像清晰，伪影少；②患者年龄18岁以上；③病历资料完整；④至少一侧上颌窦完整，显示所有上颌第一第二前磨牙、上颌第一和第二磨牙(测量牙位)；⑤测量牙位未行根管治疗。

排除标准：①鼻窦炎病史：②上颌骨性疾病；③外伤；④上颌种植体；⑤不能显示测量牙位釉牙骨质界及牙槽骨嵴顶；⑥上颌第三磨牙；⑦上颌窦积液、完全混浊及黏膜下囊肿。

按标准选取2016年10月-2018年6月就诊于辽宁省人民医院口腔科患者的CBCT影像资料进行回顾性分析，共计132名患者的224个上颌窦和896颗上颌后牙纳入研究，其中女性80例，男性52例，年龄18～83岁，均值(44.17±14.76)岁。

1.2实验设备 CBCT(NewTomVGi，意大利)，扫描模式：11×8e,扫描参数：电压90 kV,电流4 mA,曝光时间3.6秒。所有摄片由两名工作十年以上的放射科医师在同等条件下进行操作。利用其自带的NNT软件打开影像资料，调整图像的对比度和亮度，统一由一名观察员进行测量，记录精确至0.1 mm。

1.3测量项目

1.3.1 上颌窦黏膜厚度 使用多平面重建(multi-planner reconstruction,MPR)模式，重建上颌窦的冠状位、矢状位图像，测量窦内黏膜最高点至窦底壁垂直高度即为此上颌窦黏膜厚度，记录两个层面的测量数据,取其平均值[2]。根据Aksoy等人[12]将上颌窦黏膜厚度Y分类如下：

1级(正常黏膜增厚)：Y≤2 mm

2级(中度黏膜增厚)：2

3级(重度黏膜增厚)：Y>10 mm

1.3.2 CBCT 根尖周指数(CBCT- periapical index，CBCT-PAI)：由Estrela等人[13]提出，采用六分制来量化评估根尖周病变的最大骨缺损直径。打开MPR模式，重建轴位、冠状位、矢状位图像，测量所有上颌后牙根尖至透射区最大直径X，取其平均值记录。如图1所示。利用改良的CBCT-PAI进行评估。分值表示如下：

1分值：根尖周骨质基本正常

2分值：0.5mm≤X≤1 mm

3分值：1mm

4分值：2mm

5分值：4mm

6分值：X>8 mm

结合病历资料进行测量，如果患者有一个以上的牙齿有根尖周病变影像表现，取最高分值记录在相应牙位处。

图1 MPR模式#26根尖周透光区最大距离X

1.3.3 牙周骨丢失(periodontal bone loss,PBL)程度 牙周骨丢失程度的分类由Engebretson等人[14]提出，骨丢失量>50%符合重度牙周炎的诊断。测量所有上颌后牙颊面、舌面、近中面、远中面ABC-CEJ(设为d1)、根尖-CEJ(设为d2)的距离(如图2所示)，各个面的牙周骨丢失程度=(d1-2/d2-2)×100%[8]。总的骨丢失量根据Aksoy等人[12]计算方法，即所有牙齿骨丢失数的总和再除以牙齿的数目。取每颗后牙最大的骨丢失数相加再除以4即为单侧总的牙周骨丢失量。

测量方法：打开多样层面模式，将横断面调整至上颌牙牙冠处，找到髓腔合向最先出现的轴面断层，做近远中及颊舌向切面，选择层厚0.3 mm,宽度0.3 mm进行断层数据重建，分别储存图像，各选取三个断层面测量所有上颌后牙颊面、舌面、近中面、远中面d1、d2距离，取其平均值，记录。如图3-图4所示。牙周骨丢失程度分类如下：

1) 正常-轻度牙周骨丢失，小于 25%

2) 中度牙周骨丢失，25%至50%

3) 重度牙周骨丢失，大于50%

图2

图3 #17近远中向牙槽骨缺损的测量

图4 #17颊舌面牙槽骨缺损的测量

1.3.4 根尖或根尖部病变与上颌窦底壁的解剖位置关系 参考Lu等[7]研究。

I型根尖或根尖部病变进入上颌窦

II型两者之间相接触

III型两者之间有距离

1.4统计学分析 运用SPSS 22.0统计软件进行分析 数据首先进行描述性分析(频数、均值和标准差)。采用线性趋势卡方检验(Linear-by-linear Association)，P<0.05时，存在线性相关。

2 结果

2.1上颌窦病变(黏膜增厚>2 mm)发生率 224个上颌窦中，125例(55.8%)黏膜厚度正常，上颌窦黏膜增厚>2 mm 99例(44%)。

2.2上颌窦黏膜厚度与CBCT-PAI的关系 表1显示224个上颌窦中，有根尖周病影像表现的上颌窦共计62例，其中黏膜增厚>2 mm有43例(69.4%)，患牙情况包括第一磨牙16例(37.2%)，第二磨牙12例(27.9%)，第一前磨牙8例(18.6%)，第二前磨牙7例(16.3%)，发现出现上颌窦黏膜增厚>2 mm且有根尖周病变的病原牙最常见为第一磨牙和第二磨牙。线性趋势检验χ2=22.548，P<0.001，拒绝H0接受H1，可以认为CBCT-PAI分值与上颌窦黏膜厚度分级之间存在线性相关，说明上颌窦病变程度随着CBCT-PAI分值的增加而增加。

表1 CBCT-PAI与上颌窦黏膜厚度的关系

2.3牙周骨丢失程度与上颌窦黏膜厚度的关系 表2显示224个上颌窦中，上颌窦黏膜增厚>2mm(2级和3级) 99例(44%),正常-轻度牙周骨丢失伴黏膜增厚2级和3级的比率分别为21.4%(24/112)、6.2%(8/112)，中度牙周骨丢失比率分别为41.6%(32/77)、13.0%(10/77)，重度牙周骨丢失比率分别为48.6%(17/35)、22.9(8/35)。线性趋势检验χ2=22.319，P<0.001，拒绝H0接受H1,可以认为牙周骨丢失程度与上颌窦黏膜增厚分级之间存在线性相关，说明上颌窦病变程度随着牙周骨丢失程度的增加而增加。

表2 牙周骨丢失程度与上颌窦粘膜增厚的关系

2.4根尖周病变和牙周骨丢失两种条件下与上颌窦黏膜增厚的关系 224例上颌窦中，伴有根尖周病影像学表现且黏膜增厚>2mm发生率为69.4%(43/62)，若同时伴有中度或重度牙周骨丢失，患病率增加至78.3%(29/37)。详见表3。

表3 两种条件下上颌窦黏膜增厚情况

2.5根尖或根尖部病变与上颌窦的位置关系 观察所有牙位与上颌窦的位置关系，Ⅲ型位置关系多见，其次为Ⅱ型，最后是I型。当上颌窦黏膜增厚>2 mm且具有I型位置关系的发生率为8.0%(19/224)，无I型位置关系占比为35.7%(80/224)，具体每个上颌窦I型位置关系的牙齿数目与上颌窦黏膜增厚的关系详见表5。线性趋势检验χ2=0.569，P>0.05，I型位置关系的牙齿数目与上颌窦黏膜增厚无线性趋势相关。具体数据如表4所示。

表4 I型位置关系与上颌窦黏膜增厚的关系

3 讨论

本研究中我们利用CBCT 回顾性分析了上颌后牙根尖周病变、牙周骨丢失对上颌窦病变的影响，分别利用CBCT-PAI分值、牙周骨丢失程度来判断上颌窦黏膜增厚发生率的变化情况，并分析根尖周病变的牙位情况。

国内外现有的研究报告显示了37%到62%[7,8,15-16]的上颌窦黏膜增厚发生率。在我们的研究中，相对较高的黏膜增厚率(59.1%)被发现，可能是由于在文献中使用不同的诊断标准(>1，>2，>3，>4mm)来评估病理性的黏膜增厚，其他原因如CBCT图像纳入标准不同，样本数量不大，以及研究人群的种族差异，均有可能影响所获得的结果。

关于根尖周病变牙位情况，Maillet等人[2]认为上颌第一磨牙根尖周病是牙源性上颌窦炎最常见的原因，其次是上颌第二磨牙。Shanbhag等[17]研究发现根尖周病变与上颌窦黏膜增厚相关的主要患牙是第一磨牙和第二磨牙。本研究中，上颌后牙根尖周病变与上颌窦病变相关中常见的牙齿为上颌第一磨牙和第二磨牙，与之前的研究报告基本一致。上颌第一磨牙的患病率较高，可能是因为它是上颌第一颗萌出的恒牙，更容易患龋病和牙髓感染。

通过使用CBCT-PAI评分评估根尖周状态的研究[18-20]表明，我们需要考虑到某种缺陷。牙周膜间隙宽度在CBCT上表现出相当大的变异，从而导致对根尖周炎的假阳性诊断[21-23]。然而，病历资料可以降低这种假阳性诊断的发生，并且应用CBCTPAI来测量分析的优点是考虑了根尖周病变的大小，使用三个解剖参考面共同测量，确保了图像的三维性，排除了主观性，减少了检查者的干扰。Aksoy等[12]研究发现病变牙数量与黏膜增厚之间不存在相关性，因此本研究对根尖周病变的记录是根据一侧上颌后牙中病变范围最严重的一颗做记录。

本研究发现上颌后牙CBCT-PAI分值与上颌窦黏膜厚度分级之间存在线性相关，我们可以认为根尖周病变范围的增大易导致上颌窦病变程度加重。Lu等人[7]认为根尖周炎的程度与窦黏膜增厚呈正相关，与我们的结论相似，而Carla等人[18]认为CBCT根尖周指数(CBCT-PAI)为5的上颌后牙与上颌窦病变相关。结果的不一致性提示我们，该项研究还有待扩大样本量继续探索。

牙周骨丢失程度的研究中文文献较少见，本研究采用牙周骨丢失程度来判断上颌窦黏膜增厚的发生率是基于外文的相关研究。Phothikhun等人[8]的研究中显示了黏膜增厚和严重的牙周骨丢失显著相关。Aksoy等人[12]则认为中重度牙周骨丢失和黏膜增厚超过2毫米之间有统计上的差异，当同时存在上颌后牙根尖周病变和中度或重度牙周骨丢失，患病率增加。在研究，我们也发现同时具有两种病变增加了上颌窦黏膜厚度的发生率，且随着牙周骨丢失程度加重，上颌窦病变发生率显著增加。基于后一项的研究，文献结果是有争议的。

上颌后牙与上颌窦有紧密的解剖关系，当发生根尖及牙周感染时，以厌氧菌为主的细菌及其毒素和牙髓坏死的产物会扩散到上颌窦，成为上颌窦黏膜刺激的潜在因素。但上颌窦底也可以作为一个屏障，牙源性感染不易直接进入上颌窦内，临床症状并不明显，这也许可以解释即使根尖周炎和牙周病的发生率很高，确诊为牙源性上颌窦炎的患者相对较少的原因。过去大部分研究认为细菌生物膜(bacterial biofilm，BB)是解释复发性和持续性牙源性上颌窦炎的主要原因，认为OMS的发病机制可能与BB的形成有关，BB是一个动态的多微生物群落，细菌在生物膜的深处被一层层的营养和含氧物质所覆盖，这种覆盖聚合物结构保护细菌不受免疫力和抗生素的影响，使其具有高耐药性，可使治疗复杂化，并可能导致反复感染[24]。但是目前疾病的确切发病机制尚不完全清楚,因此全面了解患者的口腔病史对于评估上颌窦炎至关重要。

我们还发现I型解剖位置关系的牙齿数目与上颌窦黏膜厚度无统计学差异，即二者没有相关性，与部分研究[7,12]结果相一致，也有研究者[5,25]认为病原牙距离上颌窦越小越容易引起上颌窦炎症。由于我们样本量较少，因此可认为在我们研究的局限内I型位置关系的牙齿数目与上颌窦粘膜增厚无明显关系，可以继续进行大样本进行研究探讨。

综上所述，CBCT可以判断上颌窦病变与上颌后牙炎症程度的关系，上颌后牙根尖周病变和牙周骨丢失与上颌窦病变密切相关。当上颌后牙发生根尖周病变便且侵袭范围较大时，或有较严重的牙周病时容易发生上颌窦病变，提示我们针对有这样临床表现的患者，应注意是否有面颊部肿胀、麻木、鼻塞、头痛等表现，及早诊断是否因牙源性因素导致上颌窦炎。由于本研究主要是根据CBCT影像进行回顾性研究，未进行临床检查，后期的治疗及预后未进行追踪，存在缺陷有待下一步研究。