鼻内窥镜下等离子治疗在鼻后端出血中的应用

李 蓉

（山东省临沂市兰山区人民医院耳鼻喉科 山东 临沂 276002）

鼻出血是耳鼻喉科的常见急症，其中，鼻后端出血具有暴露困难，出血量大，反复发作等特点，加上病人多年龄偏大，部分病人伴有高血压、糖尿病、动脉硬化等全身性疾病，给止血造成困难，病人来院时比较恐慌，常规鼻腔盲目填塞和多次填塞更加剧了病人的痛苦，造成了部分病人血压进一步升高， 更加剧出血程度。且这种填塞极易损伤鼻腔粘膜，给部分病人造成鼻粘膜糜烂及鼻腔粘连的后遗症，加重了病人的心理和生理负担。我科自2008年4月—2012年11月收治鼻腔后端出血62例，均在鼻内镜下检查，其中59例在鼻内镜下给予低温等离子止血。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组资料中，男性39例，女性23例，年龄15～87岁。其中15岁1例，35～65岁 43例，65岁以上18岁，平均年龄48.6岁。其中伴有高血压病23例，伴有糖尿病5例，均为单侧出血，其中左侧33例，右侧29例。以上病人均已排除血液系统疾病及鼻腔肿瘤、外伤等因素所致。其中12例来院前已经过1～2次鼻腔填塞失败。本组病例均行鼻内镜检查排除鼻前部出血。

1.2 出血部位

鼻内镜下观察出血部位∶鼻中隔后端及鼻顶处9例，中下甲内侧缘6例，下鼻道后端穹隆部13例，中鼻道后端17例，上鼻道出血2例，鼻后孔缘出血15例。

1.3 治疗方法

患者均取仰卧位，头部垫高30°，有填塞者取出鼻腔填塞物，有高血压者可先给与硝苯地平10mg舌下含化。年龄较大者应在手术室心电监护下进行。以1%的卡因行双鼻腔表面麻醉，分别使用0°、30°、70°鼻内窥镜，一手持鼻内窥镜，一手持吸引器边吸血边指引内窥镜按照鼻后端出血的出现频率[1]，自下鼻道后部、鼻中隔后部、后鼻孔缘、鼻顶部仔细检查，对于出血量大，影响观察者，可自上中下鼻道各塞入含1%的卡因的棉条一根，然后先取出上鼻道棉片，观察鼻顶、嗅裂、上鼻道，再依次取出中鼻道和下鼻道棉片，逐次检查，观察到出血大致位置后，鼻腔重新放置含1%的卡因+盐酸肾上腺素棉片，着重压迫出血部位。待鼻腔收敛好后，再以内窥镜重点观察出血区域。出血点可成喷射样出血，静止时可观察到粘膜呈小粟粒状突起，此时可以吸引器头或钝头镊子轻蹭突起，往往能诱发明显出血，明确出血点后，以0.5%利多卡因+生理盐水作出血点周围浸润注射，取低温等离子球状手术刀，能量调至3～4，时间4s，轻压出血点至出血停止，粘膜发白，然后再在周围冷凝一周。对中下道后方出血，中下甲后端影响观察及操作时，可先对中甲或下甲后端行消融治疗，对骨性肥大者，可行部分截除，然后再彻底止血。止血后，局部放置明胶海绵以保护创面。一般不予填塞，术后给予卧床休息，控制血压、止血药物及补液支持治疗。出血量多的病人，可酌情给予补血。如无再次出血，3天后可出院，门诊随访。

2 结果

本组62例患者有3例鼻孔出血凶猛，不易看清具体出血点，病人恐惧心理较重。其余59例均发现明确出血点并成功止血，占95%。其中2例3天后再次出血后膨胀海绵准确填充于出血部位止血，亦减少了病人痛苦。其中57例均次成功。占90%。观察三月均无发生相同部位出血。

3 讨论

微波是一种高频电磁波，利用其在生物体内引起的热效应来凝固局部组织，从而封闭小血管达到止血目的。但止血特点是组织内外迅速升温（65～100℃），不宜有效封闭血管，而且烧灼时产生辐射大，高温至组织炭化，刀头易粘连，对粘膜及周围组织热辐射范围大。

目前血管造影下动脉栓塞和结扎血管是难治性鼻出血有效的方法，但手术创伤性大，风险高，且费用高，对施术者技术要求高，在基层医院不易推广。

鼻内窥镜下等离子治疗具有如下优点：（1）鼻内窥镜具有视野清晰宽广，多角度的特点，配合负压吸引器，使鼻腔鼻咽各部位暴露清晰，可以方便快捷地在直视下寻找出血点，而且避免了盲塞对粘膜的挫伤。（2）等离子消融治疗的基本原理是低温消融，射频能量使刀头和组织间的电解质形成等离子体薄层，使靶细胞在低温下打开分子键，分解成碳水化合物和氯化物，造成组织凝固性坏死，使小血管闭锁而止血。由于等离子射频能量的较低温度（40～70℃），对组织凝固而不炭化，使止血过程不产生高温，低辐射，无炭化、焦糊现象，从而有效保护鼻粘膜，减轻了组织的损伤，使病人的痛苦减轻，缩短了康复的周期。（3）我们临床上经常遇见出血点位于中下甲后方盲区，影响暴露，此时可用等离子针状刀头行中下甲后端消融使其缩小，以暴露视野，使病人避免了手术切除的痛苦。

综上所述，鼻内窥镜下等离子止血具有治疗方便快捷有效，创伤小，恢复快，病人痛苦少，治疗周期短的优点。尤其对伴有高血压、心脑血管疾病及老年患者等不能耐受鼻腔填塞者，可作为首选止血方法。对于中下鼻甲后端隐蔽部位出血，由于等离子消融效果即刻显现，可有效的解决出血点的暴露问题。当然，等离子治疗也有一定的局限性，首先，它的价格偏高；其次，等离子对血管性出血的止血效果受到大家质疑，但鼻腔出血大多为表浅小动脉或静脉，我们在临床应用中发现等离子对鼻腔原发性出血的效果确切有效，对于少数血管较大，出血凶猛者，由于出血点不易暴露，我们还是主张鼻内镜引导下精确填塞出血部位而止血。