门诊鼻内镜下治疗鼻腔隐蔽部位出血248例

宋伟海 王年根 王洁屹 石娟芳 董佑霖

我科在门诊鼻内镜下治疗首诊鼻腔隐蔽部位出血患者 248例,报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2001—2008年我科门诊急诊收治鼻腔隐蔽部位出血患者248例,占同期门急诊患者总数的0.1%,其中男性 143例,女性 105例;年龄 16～84岁;出血至就诊时间 0.5h至 15d。均为单侧出血。明确出血灶 163例,占 65.7%,其中下鼻道75例、嗅裂鼻中隔部 54例、中鼻道区域 13例、鼻中隔后下及偏曲后方 16例、鼻底 3例、下鼻甲中后段 2例;明确出血区域 62例,占 25%,其中中鼻道区域 44例、下鼻道 11例、嗅裂鼻中隔部 5例、上鼻道 2例;出血部位不明 23例,占 9.3%。

1.2 方法 患者坐位,根据血流方向判断出血区域后,填入干棉片压迫,待出血缓解后,充分表面麻醉收缩鼻腔、鼻道黏膜,换用不同类型鼻内镜直视下探明出血灶及出血区域,其中 42例用直径2.7mm鼻内镜仔细检查嗅裂、下鼻道,确认无出血灶后考虑中鼻道区域出血。38例难以探明,则在门诊留观,再次出血后寻找,5例明确出血灶,10例明确出血区域,23例出血部位仍不确切。

根据鼻腔不同情况及出血状态采用个性化止血方法。152例在内镜下用微波直接凝固,并填入浸有庆大霉素的明胶海绵保护;83例采用区域填塞:中下鼻道填入 3.5cm×0.8cm大小短凡士林纱条,嗅裂填入明胶海绵块,最后在总道填入膨胀海绵,填塞时可用鼻中隔剥离子协助填塞物就位;3例出血位于下鼻道者因鼻中隔下段极度偏曲或下鼻道极狭窄,进镜困难,用 7号长针头作下鼻道中后段黏膜下50%葡萄糖溶液局部注射后,填入明胶海绵。对于高血压者,血压 ＞180/110mm Hg(1mmH g=0.133 kPa)以上者,无活动性出血时先予降压处理。术后常规口服抗生素和马来酸氯苯那敏。术后 4d复诊,撤除填塞物,对血压未稳定者,适当延长填塞时间 1～2d。

1.3 疗效评定标准 治疗后 3个月内原发部位无活动性出血为治愈。

2 结 果

明确出血灶的 163例中,152例采用微波烧灼1次治愈,5例内镜下微波探头不能触及出血灶和 6例微波烧灼时出血不止者改行区域性填塞后均治愈。明确出血区域的 62例中,经1次填塞治愈 46例,2次填塞治愈 7例,3例下鼻道出血者采用50%葡萄糖溶液注射治愈,6例仍有出血者转院治疗。不明出血部位的 23例中,5例血压明显升高者经控制血压等治疗后出血停止,计为治愈,13例采用中鼻道和(或)下鼻道重点填塞的,治愈 5例,8例仍有出血,5例未填塞再次出血,转院治疗。本组病例中在门急诊治愈 229例,治愈率达 92.3%。

3 讨 论

前鼻镜检查无法发现部位的鼻出血称为隐蔽部位鼻出血[1-2],不包括鼻咽部,血液病、肿瘤性和外伤性出血。本组病例均在门诊进行治疗。(1)充分发挥鼻内镜确定出血灶的作用[3]。首先充分表面麻醉及收缩鼻腔、鼻道,尤其是中下鼻甲外侧面;再将卷曲棉球块酌情置入中鼻甲根部前端内侧或外侧,撑开嗅裂或中鼻道,扩大空间;最后用直径 2.7mm鼻内镜直接伸入嗅裂,中下鼻道寻找出血灶。我科较少在门诊行中下甲骨折法;(2)合理利用门诊器械设备,尤其推荐使用直径 2.7mm的30°镜,可通过常规内镜无法通过的孔道,窥清部分上鼻道、半月裂内部分结构及中下鼻甲外侧面卷曲处、下鼻道穹隆前 1/3段等,本组发现了 2例上鼻道,3例半月裂、4例下鼻道前段、2例中鼻甲卷曲面的出血灶。头端 15°角及杆部可轻度弯曲的微波探头在鼻内镜直视下对准确烧灼出血点起到了作用,解决了大部分可望而不可及的情况。作吸引管用的银质小号咽鼓管吹张管,头端圆钝、易弯曲,在鼻内镜下对吸引清理隐蔽处积血,视清黏膜状态起到了重要作用。

在门诊鼻内镜下止血需注意以下几点。(1)需要耐心、细心和掌握技巧,操作必须轻柔;(2)在出血灶判断方面,暗红色点状突起,鼻底、鼻中隔、下鼻道穹窿等黏膜平整部位的黏膜同色的粟粒状突起,结合血液附着等特征不难确定,对于条状隆起则需加以擦拭以明确性质,对鼻中隔偏曲后方凹陷,以及中、下鼻甲外侧面卷曲等易漏处不应忽略。根据本组病例出血灶特点,下鼻道和嗅裂区域以找到出血灶为目标,而中鼻道区域除了中鼻道后下部位外,其他结构复杂部位,不必刻意明确出血灶。另外,采用区域性填塞时在嗅裂、上鼻道填入明胶海绵块,一是压力足够,二为减少术后粘连,在中、下鼻道则宜填入短油纱条[4],本组中明确中鼻道区域出血后采用区域性填塞转院的 6例中有 5例是填入明胶海绵者。

[1]谢宏武,包小庆,陈玉赞,等.隐蔽部位鼻出血的再认识与治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(4):305-306.

[2]宋洪军.隐蔽部位鼻出血的定位与治疗探讨[J].社区医学杂志,2008,6(19):26-27.

[3]王向辉,钱宝和,张国明.鼻内镜下治疗老年性复发性鼻出血 32例[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2008,8(6):384.

[4]张艳慧,楼正才.鼻出血堵塞材料和部位的选择[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2008,8(3):177.