继发性肺结核不典型CT影像表现

洪班怡 熊海荣(通讯作者)

（湖北省咸宁市结核病防治院 湖北 咸宁 437100）

继发性肺结核有着一定的好发部位，主要病变位于上叶尖后段和下叶背段，影像呈多形态病灶（斑片状浸润、结节、球形、空洞等）是诊断继发性肺结核的依据[1]。随着老年及免疫损害患者合并肺结核病增多，致使有些肺结核缺乏典型影像表现的病变，如无钙化、无卫星灶、无播散的病灶，或病变位于中叶和下叶[2]。笔者收集我院近年经临床、病理确诊为继发性肺结核，而CT影像表现不典型的42例患者资料，分析其影像表现，提高认识、降低误诊率。

1 材料与方法

1.1 临床资料

男32例，女10例。年龄16～72岁，中位年龄35岁，＞60岁6例。34例表现为咳嗽、咳痰、胸闷，其中11例伴咯血，19例伴反复发热。8例为体检发现，无任何临床症状。30例结核菌素试验一般阳性（+～++），12例结核菌素试验强阳性（+++～++++）。41例结核抗体阳性。痰抗酸杆菌阳性（+～+++）15例。13例合并糖尿病，合并AIDS或HIV阳性5例。纤支镜活检证实13例。

1.2 设备与参数

采用美国GE Light speed 16层MSCT机扫描，患者取仰卧位，深吸气屏气扫描，扫描范围从肺尖到膈下（包括膈肌脚），层厚5mm，层间隔5mm，矩阵512×512。

1.3 诊断依据

诊断参照我国卫生行业标准《WS288-2017肺结核诊断》执行。

2 结果

2.1 叶段实变型

多叶段分布6例，右肺上叶4例，局限于中叶2例，前段2例，右肺下叶基底段2例，左肺上叶3例，局限于舌段3例，下叶基底段1例。CT表现为叶段片状实变，其中8例可见支气管气像，4例可见空洞。

2.2 间质改变为主型

6例CT主要表现为磨玻璃影、网格影、树芽征、小叶间隔增厚、细支气管壁增厚，其中2例可见空洞。

2.3 孤立结节肿块型

孤立结节10例，单发肿块3例，其中5例深分叶，边缘毛刺6例，4例可见空洞。

3 讨论

当继发性肺结核位于好发部位，且影像表现为多种病理形态共存时，结合临床资料诊断不难。近年来，糖尿病患病率增加引起合并肺结核病的发生率逐渐增高，其他免疫抑制宿主伴发肺结核病的发生率也逐年增高，老年患者常合并其他基础疾病等原因，致使临床症状、病变部位不典型[3，4]。本组继发性肺结核不典型CT影像主要表现为：

（1）叶段实变型23例，CT表现为叶段片状实变，其中8 例可见支气管气像，4例可见空洞。由肺结核病理变化可知，叶段实变影多为结核渗出性改变与干酪性改变并存的表现，肺结核干酪性肺炎的特征为具有虫噬样空洞，且由于同一肺叶的肺结核病变在病理上炎症反应并不完全相同，所以可有多种病理形态共存，在CT影像分析时应注重其病灶密度、边缘表现及实变病灶以外的肺组织有无播散灶。

（2）间质改变为主型6例，CT主要表现为磨玻璃影、网格影、树芽征、小叶间隔增厚、细支气管壁增厚，其中2例可见空洞。肺结核除渗出、增生及变质三种基本影像表现外，近年来人们逐渐认识到肺结核也可以肺间质改变为主要表现。因为结核病变是慢性特异性炎症，除了在肺泡内可以形成实质性病变融合成片状病灶外，也可累及轴心肺间质而形成间质性肺结核[5]。该类肺结核一般提示免疫力有下降，开始以气道播散为主，主要表现为树芽征、腺泡结节，相互之间可融合形成片状，然后侵袭到附近的间质里面去。多发生于两上肺，呈大小不等片状分布细网织线影及磨玻璃影，上肺部位呈大片融合状，往往以肺野外围或者支气管树分布；下肺部位多呈弥漫性小片状，有的似雪花片状。由于病变主要累及肺间质和沿支气管树分布，所以病变与正常肺组织的界限相对清楚。在高分辨率CT（HRCT）上表现为小叶内细网织线影、微结节、树芽征、磨玻璃影、小叶间隔增厚与气道壁增厚等[6]。

（3）孤立结节肿块型13例，孤立结节10例，单发肿块3例，其中5例深分叶，边缘毛刺6例，4例可见空洞。这类结核灶的形成原因是局限性干酪灶周围形成纤维包膜或者多个小结节病灶相互融合周围有纤维包膜形成；空洞引流支气管阻塞，洞腔被干酪物质填充；靠近肺门的较大支气管结核向外发展或结核性支气管扩张其内充满干酪物质[7]。

综上所述，准确理解肺结核病变的影像特点，熟悉肺结核不典型影像表现，同时结合详尽的临床资料，能提高诊断的准确性。