带线锚钉经皮治疗Ⅱ、Ⅲ型肩锁关节脱位的可行性分析

黄 伟 周炳华 祝晓聪 冯文龙 李艳青

( 深圳市龙华区中心医院脊柱关节外科 ， 广东 深圳 518110 )

肩锁关节脱位按Rock wood方法分为Ⅰ-Ⅵ型，目前学者对Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型肩锁关节损伤的治疗意见较统一，但是对Ⅲ型损伤治疗争议较大，临床上推荐应用的肩关节Zero位牵引固定治疗周期长、患者耐受性差等原因影响治疗效果[1]。此外在对Ⅱ、Ⅲ型保守治疗患者随访中发现，约有50%的患者保守治疗后出现肩锁关节脱位给患者造成较大的心理压力[2]。目前国内外治疗肩锁关节脱位的主要手段仍然是开放性手术，但该种术式创伤大，需2次手术取出内固定物，因此难以被患者接受。近年来随着微创手术技术的发展，在治疗Ⅱ、Ⅲ型肩锁关节脱位时发明了采用带线锚钉经皮复位固定术式，本文则探究该种术式的可行性和安全性。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本次实验对象均是我院自2013年10月-2015年1月间收治的Rock woodⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位患者共30例，其中Ⅱ型患者12例，男女比例为9：3，年龄在21-55岁间，平均为(37.5±2.2)岁；位置：左侧7例、右侧5例；致伤原因：跌落、交通事故各3例、运动致伤6例；受伤至手术间隔时间为20小时-8天，平均为(3.2±0.3)天。Ⅲ型患者18例，男女比例为13：5，年龄在24-52岁间，平均为(38.2±1.9)岁；位置：左侧11例、右侧7例；致伤原因：跌落6例、交通事故各4例、运动致伤8例；受伤至手术间隔时间为12小时-7天，平均为(3.0±0.6)天。纳入标准：经肩锁关节正位X线、MRI检查确诊为Rock woodⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位患者，对实验知情且自愿参与者；排除标准：合并锁骨骨折、喙突骨折患者，Rock woodⅣ型，伴有骨质疏松症老年患者等[3-4]。

2 方法：2组均采用颈丛神经阻滞麻醉，C臂透视先行确认喙突及锁骨锥状结节并做好标记。常规消毒后，在锥状结节锁骨上方做长约1cm手术切口，显露锁骨表面。利用锚钉直接拧入穿透锁骨直至拧入喙突。C臂透视确认锚钉尾端恰好穿透一层喙突骨皮质增加锚钉抗拔出能力。利用短粗小圆针将锚钉尾线环绕锁骨，压下锁骨远端复位后将锚钉尾线收紧，暂行固定并C臂确认肩锁关节脱位已复位后再行尾线打结。同时对肩关节进行被动活动试验确保活动度良好、锚钉无松动，消毒并缝合术口，术毕。术中、术后各使用1次抗生素预防感染，术后佩戴肩式支具8周；术后第3天开始进行肩关节康复训练，而后监视主动训练、被动训练和结合训练方式直至恢复正常；术后1周时根据创口愈合情况适时拆线。特别注意术后3个月内不可进行中重度体力劳动和体育运动。

3 观察指标：(1)肩关节Neer评分[5]。分别在术前、术后3个月时使用Neer评分量表评估2组患者肩关节生理功能，Neer肩关节功能评分量表分别从疼痛35分、功能30分、运动范围25分和解剖结构10分4各维度进行评价。优，评分在90-100分间，无痛，肩关节活动度正常无任何受限，肌力正常，X线检查显示肩锁关节解剖复位良好；良，评分在80-89分间，基本无痛感，肩关节轻度受限(肩关节上举超过90°)，肌力中等，能够从事轻度运动和劳作，X线检查显示关节间隙<5mm；中，评分在71-79分间，伴有轻度疼痛，肩关节功能明显受限(肩关节上举不足90°)，肌力较差，日常活动受限且无法做常规运动，X线检查显示关节间隙在5-10mm间；差，≤70分，明显有痛感夜间加剧，肌力很差，X线检查结果显示肩锁关节未复位。(2)分别在术后1周时、3个月时、12个月时使用X线测定2组患者喙突间距、肩锁关节间隙数据变化。

5 结果

5.1 治疗后2组患者的肩关节功能优良率对比：Ⅱ型Neer评分优良率为91.67%，Ⅲ型Neer评分优良率为88.89%，详见表1。

表1 治疗后3个月时2组患者肩关节功能优良率(n，%)

5.2 2组治疗前后Neer评分比较：2组患者术前Neer评分均较低，术后Neer评分均升高至优良水平，组间治疗前后数据对比差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 2组患者治疗前后Neer评分对比分)

5.3 术后不同时段2组患者喙突间距、肩锁关节间隙变化对比：术后1周时、3个月时、12个月时2组内喙突间距、肩锁关节间隙差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 术后不同时段2组患者喙突间距、肩锁关节间隙变化

讨 论

肩锁关节是由肩峰和锁骨外端构成的微动关节，直接参与肩关节的生理活动。肩关节脱位是青壮年较为常见的关节损伤疾病，多是因为体育运动过程中直接、间接暴力所致[6]。Rock woodⅢ型肩锁关节脱位在临床上治疗手段争议较大，此外Ⅱ型脱位患者保守治疗后容易出现再脱位的情况，因此Rock woodⅡ、Ⅲ型患者的治疗一直是人们研究的热点。

带线锚钉经皮复位治疗是基于微创理念发展的新型治疗手段，带线锚钉由钛合金制成，其周围有螺纹能够非常牢固埋入骨质中，钉尾带不可吸收编织缝线，无需预钻孔或攻丝，仅采用专门的器械便能够直接拧入，操作非常简便。带线锚钉经皮复位固定手术中使用的锚钉螺纹、螺芯直径比值较大，所以抗拔出强度完全满足要求；此外锚钉在逐渐拧入骨质的过程中骨质也会愈发被压紧，进一步提升抗拔出强度[7]。钛合金带线锚钉特点在于体积小，组织相容性、生物适应性俱佳，同时具有较好的固定强度，最主要的特点是无需2次取出比main对患者造成2次伤害。据Harris[8]等人的研究证实，带线锚钉的强度与完整的喙锁韧带相近。本次实验中对12例Ⅱ型、18例Ⅲ型患者均采用带线锚钉经皮复位固定治疗方式，结果Ⅱ型患者总有效率为91.67%，无1例效果为差；Ⅲ型患者总有效率为88.89%。对比了2组患者治疗前后Neer评分、喙突间距、肩锁关节间隙的变化，结果发现2组患者治疗之后Neer评分显著提升，在术后不同时段内2组患者喙突间距、肩锁关节间隙无明显变化，表明该种治疗方式的远期疗效满足要求。

综上所述，使用带线锚钉经皮复位固定治疗肩锁关节脱位Ⅱ、Ⅲ型患者，临床效果满意，能够很好的改善患者肩关节功能，远期解剖结构变化较小，稳定性高，值得推广。