两种不同锁骨钩置钩法在Rock-Wood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 型肩锁关节脱位治疗中的比较分析

刘俊 危蕾 吴波 廖苏平 邢丹谋

肩锁关节脱位是临床上常见的脱位之一,占全身关节脱位的 6% 左右［1］, 占所有肩部损 伤 的12%［2-3］。自2016 年2 月 至2018 年12 月，本科在应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床实践中对常规应用方法进行了部分改进，并利用其治疗Rock-Wood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩锁关节脱位，取得了较好的临床治疗效果。现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

本研究共纳入48 例患者， 其中男33 例、女15 例；年龄 17 ～ 56 岁，平均43.6 岁。按治疗方式不同分为两组：采用常规置钩方式治疗24 例（常规组），其中男17 例、女7 例，平均年龄42.4 岁；采用改进置钩法治疗24 例（改进组），其中男16 例、女8 例，平均年龄44.7 岁。致伤原因：交通伤15 例，跌伤21 例，运动损伤12 例。 均为急性损伤，左侧23 例、右侧25 例。Rock-Wood Ⅲ型21 例，Rock-Wood Ⅳ型14 例,Rock-Wood Ⅴ型13 例。两组患者一般资料见表1。

二、纳入及排除标准

纳入标准:（1）肩部直接摔伤、撞击等外伤史；（2）闭合性脱位者；（3）脱位致手术治疗时间≤3 周；（4）单纯肩锁关节脱位，Rock-Wood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩锁关节脱位。

排除标准：（1）Rock-Wood Ⅰ、Ⅱ型脱位； （2）合并臂丛血管损伤及开放性脱位者；（3）锁骨远端骨折合并脱位者；（4）陈旧性脱位；（5）合并其他关节周围骨折，如肩胛骨骨折、肱骨近端骨折、锁骨骨折等；（6）合并严重的心脑血管疾病，无法耐受手术者。

三、手术方法

1.常规组：手术采用颈丛麻醉或全身麻醉，半靠位或沙滩椅位，患侧肩部垫高，找到肩锁关节脱位部位及相邻的肩峰。沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤及皮下组织，剥离锁骨中远段三角肌和斜方肌附着处,显露肩锁关节、断裂的肩锁韧带和肩锁关节，尽量少剥离骨膜及锁骨附着的肌组织，清除断端间的血凝块或嵌入的软组织，肩锁关节盘破损的给予清除。复位脱位关节，克氏针临时固定，充分解剖显露肩峰及肩锁关节，将合适长度（图1A）及预弯过的锁骨钩钢板（天津威曼公司）的钩部分从肩锁关节后侧插入肩峰下，置于肩峰下方、肩锁关节后方（图1B）。确认钩紧后，用螺钉将钢板固定在锁骨上。可行术中C 型臂透视机监测。

2.改进组：与常规组同样的麻醉方式、体位、切口及暴露脱位关节的肩锁关节，清除断端间的血凝块或嵌入的软组织，肩锁关节盘破损的给予清除。复位脱位关节，暂时克氏针固定，充分解剖显露肩峰及肩锁关节，于肩峰后下缘、肩锁关节外1.0 ～ 1.5 cm 处垂直钻孔，钻透肩峰，用直血管钳伸入钻孔内，前后摇摆将钻孔适当扩大到大于锁骨钩宽度及厚度的2 ～ 3 mm，将合适长度及预弯过的锁骨钩钢板（天津威曼公司）的钩部分插入该骨孔，置于肩峰下方、肩锁关节后外方（图1C）。确认钩紧后,用螺钉将钢板固定在锁骨上（图1D）。缝合伤口。必要时可行术中X线透视监测。

图1 术者可根据患者肩锁关节不同深度（12 mm、15 mm、18 mm）进行个性化选择（图A），锁骨钩常规置钩法模型 （图B），肩锁关节后外侧开孔模拟（图C）, 改进置钩法置入锁骨钩模型（图D）

四、术后处理及疗效评价

患者术后24 h 使用抗生素治疗1 次，并给予消肿对症治疗，术后12 ～ 14 d 拆除缝线。颈腕带悬吊患侧上肢4 周，期间可行握拳训练及卧位屈伸肘及肩部外展、内收、上举训练。从医院影像PACS 系统中测量术前、术后锁骨正位片中肩锁间隙及喙锁间隙的距离。比较两组术前、术后喙锁间隙及肩锁间隙的大小变化（图2）。

视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）：用100 mm 长的一根直线，0 分表示无痛，100 分表示疼痛剧烈，移动标尺表示疼痛的程度。对患者术后进行随访，根据肩关节功能进行Constont 评分，从疼痛、日常生活水平、肩关节活动范围、力量四个方面综合评价。

图2 PACS 系统测量肩锁间隙及喙锁间隙示意图

五、统计学分析

采用SPSS20.0 版本统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，检验水准α=0.05。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

常规组与改进组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

两组均获得随访，随访时间9 ～ 24 个月，平均13.4 个月。术后10 ～ 16 个月取出内固定，平均 12.6 个月。典型病例见图3。

两组在VA S 及C o n s t a n t 评分方面，改进组优于常规组。两组差异有统计学意义（表2 ～ 3）。

术后X 线片示肩锁关节脱位均得到良好复位，无骨折及肩锁关节再脱位发生。术后两组在喙锁间隙上差异无统计学意义（P ＞0.05），说明两组在垂直方向上的控制力相当，术后改进组的肩锁间隙明显好于常规组，差异有统计学意义（P ＜0.05），证明改进组在控制肩锁关节分离上有优势（表4）。

常规组1 例因糖尿病血糖控制不佳，发生感染经换药后愈合。入组所有患者无异位骨化、内固定松动或断裂及内固定取出后再次脱位等并发症。2 例常规组及1 例改进组患者出现肩峰下不同程度的骨溶解，去除内固定后无继续溶解。

图3 典型病例：患者男性，45 岁，摔伤肩部致肩锁关节Ⅴ型脱位 图A：后前位X 线片提示肩锁间隙、喙锁间隙增宽明显；图B：CT 三维重建图像排除肩峰或喙突等部位骨折；图C：术中发现肩锁韧带及喙锁韧带断裂；图D：肩锁关节脱位复位后克氏针临时固定，在肩锁关节后外侧使用4.5 mm 钻头打孔；图E：复位固定完成的肩锁关节；图F：术后肩锁关节正位X 线片提示复位良好；图G-I：术后12 个月肩关节功能良好

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术前、术后VAS 评分的比较（分，x-±s）

表3 两组患者治疗后肩关节Constant 评分比较（分，x-±s）

表4 两组患者治疗前后肩锁间隙和喙锁间隙的比较（mm，x-±s）

讨 论

一、肩锁关节稳定的解剖学基础

肩锁关节是位于肩胛骨肩峰端内侧和锁骨外侧的微动关节。肩锁关节前后方向上的稳定性是通过关节囊增厚部分形成的肩锁韧带来维持，肩锁韧带的上方部分强度最大。垂直上下方向的稳定性则是由喙锁韧带的锥状韧带和斜方韧带来提供。肩锁关节前后矢状位的稳定是由关节囊及肩锁韧带提供，其中后方和上方的韧带最为坚强［4］。由于直接暴力和间接暴力［5］的作用，使肩锁韧带和喙锁韧带发生不同程度的损伤，Ⅲ型以上的损伤，由于肩锁韧带和喙锁韧带的同时断裂导致上下方向和前后两个方向的不稳和肩锁关节间隙不同程度的增宽。国内秦士吉［6］对肩锁关节脱位的流行病学研究发现Rock-Wood Ⅲ型及Ⅴ型在手术患者中较多见，与本研究基本一致。

二、常规锁骨钩置钩法的优缺点

锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位很好地避免了克氏针等传统内固定方式的诸多缺点［7］，钢板钩直接插入肩峰下，不损坏肩锁关节面，固定后允许肩锁关节在一定范围内微动，是静力与动力固定的有机结合，钢板钩通过杠杆作用分散应力，为肩锁、喙锁韧带及周围软组织提供了一个稳定的无张力环境，大大提高了韧带和软组织修复愈合的质量。但是在临床应用中也发现它在治疗肩锁关节脱位中的一些不足［8］。对于Ⅲ型以上的损伤，由于肩锁韧带和喙锁韧带的同时断裂导致上下方向和前后两个方向的不稳以及肩锁关节间隙不同程度的增宽。常规方法是直接于肩锁关节后方、紧贴肩峰下方将锁骨钩钢板的钩部分置入肩峰下。这种置钩方法很好地解决了由于喙锁韧带断裂引起的上下脱位的问题。锁骨钩钢板钩入的位置是肩峰下间隙，该间隙内的锁骨钩端部分是可以前后移动而不能上下移动，所以对于肩锁韧带断裂引起的前后脱位不能很好地固定。而对于肩锁关节水平方向的分离移位导致的间隙增宽，由于锁骨钩端无固定物把持，更显得力不从心。

三、锁骨钩置钩方法的改进

改进方法是在肩锁关节的后外方1.0 ～ 1.5 cm处肩峰的骨性部分钻一孔道，将锁骨钩钢板的钩部分由此骨性孔道置入肩峰后下方。该方法不仅具有常规方法的诸多优点，同时还具有以下特点：（1）由于置孔后从肩峰上表面置入锁骨钩，钩端与肩袖上表面的距离更远，造成的肩袖继发损伤和肩峰撞击较常规方法更为少见，因此在VAS 评分上改进组优于常规组（P ＜0.05）；（2）除可控制上下方向的移动，还可控制前后方向的移动，同时还可控制水平方向移位（或内外），避免了术后出现肩锁关节增宽及关节不稳的情况，减少或延迟肩锁关节炎的发生；（3） 由于钩端插入孔洞内，形成四个方向的阻挡完全避免了钢板钩脱出的可能。考虑到肩锁关节为微动关节，一个健康的肩锁关节在负荷下可以在前、后方向上进行6 mm 范围的微动［5］，根据锁骨钩钢板的钩的参数基础上向前后及左右各扩大2 ～ 3 mm，这样既能保证牢固固定，又能保证固定的微动性的生物力学特点。

四、关于韧带修复与否的探讨

对于新鲜肩锁关节脱位，术中是否修复断裂的韧带，目前有不同的观点。LaPrade 等［9］认为肩锁关节完全性脱位时喙锁韧及肩锁韧带完全断裂，手术中内固定的作用只是暂时替代喙肩和喙锁韧带以维持其垂直方向的稳定，持久的稳定仍需要修复喙肩和喙锁韧带来提供，尤其是喙锁韧带。王博炜等［10］通过综述也认为尽可能的修复韧带。但Faraj 等［11］则认为锁骨钩钢板固定脱位的肩锁关节，提供了一个稳定无张力的环境，只要喙锁间距离得以恢复，新鲜断裂的喙锁韧带很容易形成等长愈合。本研究共48 例患者，均未行喙锁及肩锁韧带修复，拆除内固定后随访6 个月均未见有肩锁关节再脱位现象。作者认为对于新鲜肩锁关节完全脱位，术中充分的复位及满意的固定后，对于喙锁韧带及肩锁韧带不一定要强求修复，同样达到满意的治疗效果。故对于断裂的喙锁韧带要让其在无张力状态各个方向恢复解剖间隙下对合靠拢才是最重要的。

五、经肩峰锁骨钩钢板固定术中注意事项

（1）术中应充分暴露肩峰，正确选择肩峰骨孔位置。于钻孔前，先行脱位复位，克氏针临时固定，在肩锁关节后外侧1.0 ～ 1.5 cm 处预估钻孔位置。（2）钻孔勿过大，能顺利置入钢板钩端即可。（3）因锁骨钩钢板整体外移，钢板钩端可能偏长,需适当修剪，以减少肩峰撞击综合征发生的可能性。（4）术中钢板要充分塑形，使钢板体部紧贴锁骨上方的骨皮质，防止因杠杆作用造成钢板钩对肩峰向上的作用力过大，而发生骨孔继发性扩大、骨折、疼痛等并发症。经肩峰骨孔锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位与传统方法相比具备一定的优点，但也有缺点，如肩峰开孔位置不佳、开孔偏大、术中医源性肩胛骨骨折等，但这些缺点随着操作的熟练都可逐渐克服。

两种不同置入锁骨钩的方法在生物力学及临床疗效、并发症的等诸多方面尚待大量样本的进一步研究论证。但本组研究对应用锁骨钩钢板治疗Rock-Wood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩锁关节脱位的治疗提供了新的思路，使这一经典内固定器材焕发新的光彩。