腰硬联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用

栗铁权

( 吉林省辽源市矿业集团公司总医院 ， 吉林 辽源 136201 )

随着国民经济快速发展，现代化交通工具的普及应用，在给民众带来便捷的同时易埋下安全隐患，加之近几年人口老龄化形势日渐严峻，股骨头、颈粉碎性骨折及股骨头坏死患者日渐增多[1-2]。随着医疗技术日渐成熟、人工股骨头设计及材料改进，人工股骨头置换术成为帮助患者纠正患肢，缓解疼痛，修复关节功能的重要医治手段，为规避有创医疗对患者身心的侵害，保证其在无痛安全舒适条件下完成手术，多于术中实施麻醉，但因老年患者身体机能退化且常合并其他慢性疾病，如何选择适宜麻醉方法，规范化实施麻醉成为降低手术风险，提高手术效果的关键。腰硬联合麻醉因起效迅速、效果确切、麻醉时间不受限制、局部用药少等优势被广泛应用于腹部以下部位外科手术麻醉中。众所周知，人工股骨头置换术以全麻和硬膜外麻醉为主要麻醉方式，因硬膜外麻醉较之全麻可避免气道操作、降低应激反应、减少继发性肺部栓塞、胀气、术后恶心、镇静，便于术毕恢复，现已成为股骨头置换术麻醉方式首选。研究发现，高龄患者心血管代偿能力较差，术中实施硬膜外麻醉易对血流动力学产生影响，诱发低血压事件，影响麻醉安全性，因此部分医者推崇腰硬联合麻醉[3-4]。本文旨在分析腰硬联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年1月-2018年4月于我院接受股骨头置换术治疗的78例高龄患者，采用隐匿数字随机法将其分为观察组(n=39)和对照组(n=39)。本研究经医学伦理委员会审核通过，所有患者均签署《知情同意书》，符合手术适应证，排除禁忌证、合并内科疾病、精神异常及中途退出者。观察组男22例，女17例；年龄76-89岁，平均(83.4±3.7)岁；体质量51-78kg，平均(68.5±1.2)kg。对照组男21例，女18例；年龄75-88岁，平均(83.6±3.6)岁；体质量49-80kg，平均(68.4±1.3)kg。2组病例资料无明显差异(P<0.05)。

2 研究方法：观察组患者术中实施腰硬联合麻醉，对照组选择硬膜外麻醉，术前均组织拍摄双髋关节正位X线片，选择适宜人工股骨头，做血尿常规检查，评估病人心肺功能，禁食禁水，协助入室实施手术。(1)腰硬联合麻醉：协助患者取侧卧位，患肢向上，协助屈曲健肢与头部，保证背部与手术台边缘相齐，建立静脉通道，静脉输注500ml羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(生产单位：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20103267)，输注500ml乳酸钠林格注射液(生产单位：天圣制药集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20064929)，消毒穿刺部位(腰椎3、4间隙)，穿刺前检查联合穿刺针及腰硬外导管通畅及完整度，于皮肤、棘上及棘间韧带做局部浸润麻醉，医生持腰穿刺针于穿刺点垂直进针，左手背紧贴患者背部固定进针方向，右手食指沿穿刺轴心方向缓慢推进，穿刺针进入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，若感到阻力增加表示进入黄韧带，继续推进直至阻力消失，穿刺成功后固定，注药前后回吸见脑脊液回流，证实穿刺针无移动；确定腰硬外穿刺针成功进入硬膜外腔后，腰穿针经硬膜外穿刺针内进入，待针尖突破硬膜后且阻力完全消失证实穿刺针进入蛛网膜下腔，抽出针芯见脑脊液流出，将事先配置的局部麻醉药物缓慢注入1.2ml0.5%盐酸布比卡因注射液(生产单位：济南永宁制药股份有限公司，批准文号：国药准字H37022566)，腰麻注药成功后缓慢退出腰穿针，于硬膜外穿刺针内置入硬膜外导管(3cm)，协助患者转为平卧位后实施手术，术中密切监测麻醉平面，腰麻平面不足时追加硬膜外用药3-5ml0.5%盐酸罗哌卡因注射液(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103636)，术中注意监测心电图，若患者心率低于60次/min，静脉注射0.25mg硫酸阿托品注射液(生产厂家：蚌埠丰原涂山制药有限公司，批准文号：国药准字H34023616)，舒张压低于60mmHg、收缩压低于100mmHg时静脉注射6mg盐酸麻黄碱注射液(生产厂家：天津药业集团新郑股份有限公司，批准文号：国药准字H41021180)。(2)硬膜外麻醉：患者取侧卧位且背部靠近手术台边缘，后背部与手术床垂直，头向胸壁弯曲，协助双腿尽可能贴近腹部，屈背以充分暴露穿刺点，消毒待干，敷设消毒洞巾，核对麻醉用药、术中所需药品、穿刺针及硬膜外导管，于穿刺点周边做局部浸润麻醉，根据患者个体情况选择直入法，医生右手持硬膜外穿刺针沿皮孔刺入，通过棘上、棘间、黄韧带，进入硬脊膜外腔；侧入法(棘上韧带钙化、棘突间隙狭窄者)穿刺点距离正中线1.5cm左右，穿刺针与皮肤呈75°夹角向正中线刺入，经皮肤、皮下、竖脊肌、黄韧带，进入硬脊膜外腔，突破黄韧带有落空感，回抽见脑脊液，确定穿刺针进入硬膜外腔后置入导管，退出穿刺针，固定导管，协助摆正体位，经导管注入局麻药3ml0.75%盐酸罗哌卡因注射液，观察患者有无不适，之后注入3-4ml2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液(1:1)，术中监测患者生命体征，适当给予阿托品及麻黄碱。

3 观察指标：(1)观察麻醉效果。麻醉起效时间、达到最高阻滞平面时间、维持时间。(2)麻醉副反应发生情况。寒颤、恶心、呕吐、低血压、心动过缓。(3)术中不同时间段(给药后10、20、30分钟)血流动力学变化情况。舒张压、收缩压、心率、心输出量。

4 统计学处理：使用软件SPSS19.0处理数据，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05表示有统计学意义。

5 结果

5.1 2组麻醉效果对比：观察组麻醉起效时间、达到最高阻滞平面时间分别为(4.2±1.0)分钟、(6.3±1.3)分钟，均早于对照组(4.9±1.3)分钟、(14.6±2.7)分钟，麻醉维持时间(169.5±12.5)分钟，长于对照组(116.5±10.0)分钟，组间数据差异显著(t=2.665,P=0.005;t=17.297,P=0.000;t=20.676,P=0.000)。

5.2 2组麻醉副反应对比：观察组麻醉副反应发生率5.1%，1例寒颤、1例恶心；对照组发生率20.5%，1例寒颤、3例恶心、2例呕吐、1例低血压、1例心动过缓，差异显著(x2=4.129,P=0.042)。

5.3 2组血流动力学变化对比：给药10、20、30分钟后观察组舒张压、收缩压、心率等指标均高于对照组，心输出量均低于对照组，差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血流动力学变化情况对比

讨 论

麻醉是由药物或其他方法促使中枢神经及周围神经系统产生可逆性功能抑制，进而丧失痛觉的操作，现被广泛应用于临床麻醉、重症监护、急救复苏及疼痛治疗中。目前，临床麻醉主要有全身麻醉和局部麻醉2种，因全身麻醉常出现反流、误吸、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压及心律失常等不良事件，现医生多推崇局部麻醉，以充分发挥药物作用，靶位明确及无需更多静脉镇痛或镇静操作的优势，让患者在意识清醒的状态下接受手术治疗，因该麻醉操作无需管理气道，同时可降低血液丢失及血栓栓塞发生风险，减少药物对全身器官的负影响，当前较受医患推崇。高龄患者多伴有基础疾病，身心应激反应较差，身体耐受性有所降低，连续硬膜外麻醉较之全身麻醉虽具有一定优势，但仍存在全身中毒反应、误入蛛网膜下腔、异常广泛阻滞、神经损伤等并发症，加之连续阻滞易增加药物用量，医生推荐腰硬联合麻醉，利用该麻醉方式起效迅速、神经阻滞完善的优点，综合蛛网膜下腔与腰段硬膜外麻醉的优势在满足长时间手术需求的同时保持血流动力学稳定，对高龄患者实施髋关节或下肢手术具有更多优势[5-7]。实践证实，观察组麻醉起效时间和达到最高阻滞平面时间均早于对照组，维持时间长于对照组，麻醉副反应发生率低于对照组，不同时间段舒张压、收缩压、心率均高于对照组，心输出量低于对照组，差异显著(P<0.05)，即高龄患者实施股骨头置换术时采用腰硬联合麻醉可提高麻醉效果，延长麻醉时间，保持血流动力学稳定，减少麻醉副反应，效果显著。腰硬联合麻醉起效快、肌松完全、镇痛效果佳，因麻醉时间不受限制且局麻用药少，便于手术操作开展，同时可减少局麻中毒事件，提高麻醉治疗安全性，更具应用价值。多数学者于研究中对比不同麻醉方式的应用效果，发现：腰硬联合麻醉可减少药物用量，同时相对较为稳定的血流动力学指标可减少应激反应及麻醉对机体循环的影响，便于术后恢复[8-9]。总之，腰硬联合麻醉应用于高龄患者股骨头置换术中效果显著，值得推广应用。