髂筋膜间隙阻滞在老年股骨粗隆间骨折麻醉中的临床价值

陈 雷

( 辽宁省锦州市第二医院麻醉科 ， 辽宁 锦州 121000 )

股骨粗隆间骨折作为骨科常见类型之一，多需进行内固定手术治疗，但本病以老年人为主体人群，而老年患者普遍合并脊椎退行性改变、心脑血管疾病等，围术期需使用肝素抗凝治疗，因而手术需要在全身麻醉状态下进行。然而，全程应用全麻手术，影响老年患者麻醉后苏醒时间，对其术后躁动、疼痛体验也存在负性作用，建议在全麻后，于患者手术侧进行髂筋膜间隙阻滞，改善镇痛效果，减少全麻药物使用剂量，最终促使患者早期苏醒。但目前关于髂筋膜间隙阻滞在老年骨折病人麻醉中应用效果的报道鲜见，该麻醉方案是否有效？与单纯全麻相比有何优势？笔者决定在本次分组对照实验中，从术后全麻药物使用剂量、清醒时疼痛与躁动情况、苏醒时间三方面着手，验证全麻+术侧髂筋膜间隙阻滞方案的优越性，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：纳入老年股骨粗隆间骨折患者200例，纳入时间是2017年1月-2018年2月，均进行全身麻醉，并按照单纯采取全麻、全麻+髂筋膜间隙阻滞方案分成对照组、观察组，均100例。其中，对照组单纯采取全身麻醉：男50例，女50例；年龄为64-74岁，平均年龄为(69.6±2.5)岁；ASA分级：I级13例，II级87例；观察组采取全身麻醉+髂筋膜间隙阻滞方案：男51例，女49例；年龄为65-74岁，平均年龄为(69.9±2.1)岁；ASA分级：I级14例，II级67例；2组患者除了麻醉方案外，年龄分布、ASA分级、性别分布等病历资料有同质性(P>0.05)，可作对比。(1)纳入标准：①患者经X线片等影像学工具诊断为股骨粗隆间骨折；②年龄>60岁；③病人神志清晰，并具备一定教育背景；④有手术指征。(2)排除标准：①血压、血糖、血脂等未能控制在安全范围内；②合并其他严重内科疾病；③对麻醉药物存在禁忌证；④病历资料存在缺陷。

2 麻醉方法：对照组单纯采取全身麻醉，麻醉过程如下：术前取0.2g苯巴比妥钠(通用名称：苯巴比妥钠注射液；规格：1ml:0.1g；批准文号国药准字H41025613；生产企业 遂成药业股份有限公司)、0.5mg阿托品(通用名称：硫酸阿托品注射液；规格型号：1ml:5mg；批准文号 国药准字H33020089；生产企业 杭州民生药业有限公司)，进入手术室后，构建外周静脉通道，予以无创血压、外周血氧饱和度、心电监护等，常规吸氧、去氮，取2mg咪达唑仑(通用名称：咪达唑仑；批准文号 国药准字H20113387；生产企业浙江九旭药业有限公司)、10-20μg舒芬太尼(通用名称：枸橼酸舒芬太尼注射液；规格型号：1m1:50μg；批准文号：国药准字H20054172；生产企业宜昌人福药业有限责任公司)、10-15mg顺苯磺酸阿曲库铵(通用名称：注射用苯磺顺阿曲库铵；规格型号：10mg；批准文号：国药准字H20060869；生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司)、1-2mg/kg丙泊酚(通用名称：丙泊酚中/长链脂肪乳注射液；规格型号：50ml：10g；生产企业北京费森尤斯卡比医药有限公司；批准文号：国药准字J20070010)进行麻醉诱导，气管插管成功后，连接麻醉呼吸机，维持二氧化碳分压为35-45mmHg，静脉输注瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉，术中按患者需求进行输血、补液。观察组全麻后在术侧进行髂筋膜间隙阻滞，定位其患侧腹股沟韧带下方2cm，并取股动脉搏动旁大约3cm部位作为穿刺点，常规消毒后铺单，使用德国贝朗公司型号为50mm的钝穿针，在定位的穿刺点部位，以垂直于皮肤的方向穿刺，待产生第2次突破感时，即穿刺针进入患者髂筋膜下时，回抽，若无血液，则缓慢注射25ml的0.5%罗哌卡因，注射完毕后，使用常规无菌棉球妥善按压患者注射部位，覆盖以无菌敷料。手术开始后，调节丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量，维持其术中脉搏、血压等生命体征平稳。完成主要手术操作步骤时，在维持生命体征平稳的前提下，逐渐减少丙泊酚、瑞芬太尼输注量。全部手术均为同一组手术医师完成。

3 观察指标：(1)统计2组患者的全麻药物使用剂量；(2)在患者清醒时，应用视觉模拟评分法(VAS)[1]评估其当时的主观疼痛感，总分是10分，评分越高，表示其疼痛感越明显，反之则表示其疼痛感越轻微；(3)参考Richmond躁动镇静评分量表[2]，评估2组患者术后躁动情况，评分标准如下：①0分：自然清醒状态；②1分：不安焦虑状态，身体有轻微移动；③2分：明显躁动、焦虑，身体激烈移动；④3分为十分躁动；⑤-1分：昏昏欲睡，未能完全清醒，但可保持10秒以上的清醒状态；⑥-2分：轻度镇静，无法维持10秒以上的清醒状态；⑦-3分：中度镇静：对声音有反应；⑧-4分：重度镇静：对身体刺激存在反应；⑨-5分：对身体、声音刺激均无反应。(4)记录2组患者的苏醒时间，并统计苏醒时间平均值。

5 结果

5.1 2组患者的全麻药物使用剂量对比：观察组患者全麻药物瑞芬太尼、丙泊酚应用剂量均少于对照组，且麻醉药物剂量比较均有统计学差异(均P<0.05)，详见表1。

表1 2组患者的全麻药物使用剂量比较

5.2 2组患者术后清醒时疼痛程度、躁动情况对比：观察组术后清醒时的疼痛VAS评分是(1.6±0.2)分，躁动评分是(1.5±0.4)分；对照组术后清醒时的疼痛VAS评分是(5.9±0.8)分，躁动评分是(2.8±0.5)分；2组患者疼痛VAS评分和躁动评分组间比较均有统计学差异(t=52.145、20.303，P=0.000、0.0000)。

5.3 2组患者苏醒时间对比：观察组患者平均苏醒时间是(16.8±1.3)分钟，短于对照组的(24.4±1.6)分钟，其比较差异有统计学意义(t=36.865，P=0.000)。

讨 论

股骨粗隆间骨折作为骨科常见的疾病类型，尤其好发于老年人，目前需采取手术治疗，以达到解剖复位、内固定、早期康复等目标，但手术的成功在一定程度上依赖于麻醉质量。然而，老年人多合并心血管疾病、脑血管疾病，而老年股骨粗隆间骨折患者在术中需进行全身麻醉，因而对麻醉质量要求较高，要求在满足手术进行条件的前提下，维持术中、术后的血流动力学平稳，并能早期苏醒，减少术后恢复期间的疼痛体验、躁动情况发生，从而保证患者麻醉安全，提高麻醉质量。

鉴于上，有学者提出在老年股骨粗隆间骨折患者全麻后辅助以髂筋膜间隙阻滞，认为上述“全麻+局麻”用于老年骨折手术治疗中，具有明确的麻醉范围、镇痛效果，且能维持患者术中血流动力学平稳，减少其术中麻醉药物使用剂量[3]。髂筋膜间隙阻滞属于下肢外周神经阻滞手段之一，髂筋膜间隙是一个潜在间隙，前面以髂筋膜作为界限，后面则以髂腰肌肉作为界限，且髂筋膜下方覆盖以股神经、股外侧皮神经、生殖股神经、闭孔神经等，解剖位置重要。因此，可在髂筋膜间隙进行局部麻醉，可保证局部麻醉药物扩散于髂筋膜间隙，同时阻断闭孔神经、股神经、股外侧皮神经等，发挥麻醉效果。成人患者实施髂筋膜间隙阻滞，可获得与传统“三合一”股神经阻滞相媲美的术后镇痛效果，且股外侧皮神经、股神经阻滞方式起效更快，适宜老年人应用。有学者曾在老年股骨颈骨折患者术前预先镇痛中应用髂筋膜间隙阻滞[4]，同时期也有研究人员在小儿髋部手术中应用髂筋膜间隙阻滞符合全身麻醉，并取得良好的镇痛效果[5]。笔者为验证髂筋膜间隙阻滞在老年股骨粗隆间骨折麻醉中的应用效果，以回顾性分析方式展开了本次课题研究，证明了髂筋膜间隙阻滞在老年股骨粗隆间骨折患者术中麻醉、术后镇痛中应用效果确切，髂筋膜间隙阻滞方式有定位明确、操作简便、安全、距离股动静脉距离较远，使用钝穿刺针，借助筋膜突破音即可妥善完成局部组织操作，而无需使用神经刺激器引发异感。研究结果亦证明了这一点：观察组全麻药物瑞芬太尼、丙泊酚应用剂量均少于对照组，且苏醒时间较短，术后清醒时疼痛评分、躁动评分较低，彰显了全麻联合髂筋膜间隙阻滞方案应用于老年股骨粗隆间骨折麻醉中的用药少、镇痛作用良好、苏醒快等优势，并验证了上述分析。

综上：老年股骨粗隆间骨折患者在术中适宜采取全麻联合髂筋膜间隙阻滞方案，可减少全麻药物使用剂量，早期苏醒，并减轻术后疼痛、躁动等不良反应，安全可靠，操作简单，但要求医师注意无菌操作、注药回收、穿刺点无菌敷料覆盖等操作，避免患者出现局部血肿、局麻药物中毒等，进一步保证老年患者手术与麻醉安全性。