保留残存真皮的磨痂削痂联合法治疗混合度烧伤

王 强(通讯作者) 朱典勇 于 磊 胡福兴 杨学林

( 解放军89医院烧伤整形科 ， 山东 潍坊 261021 )

分析总结我科10年来的重度以上深度烧伤患者，其中混合度烧伤占大部分，单纯的深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤少见，创面的修复均涉及手术处理，手术是处理创面的主要手段。手术的理念变化可分为2008-2014年的切痂植皮为主要术式的第1阶段和2014至今的保留残存真皮的磨痂削痂联合手术法为主要术式的第2阶段。通过2个阶段对比，拟研究2种阶段手术时间，出血量，创面愈合时间、瘢痕增生情况的差异，探讨2种手术方式的优缺点。

临床资料

1 一般资料：对重度以上烧伤的手术处理常规是休克期过后，伤后第3-7天首次切削痂，首次创面处理双下肢，手术时机和手术面积相对固定。2008-2014年主要采用不保留真皮的切削痂+植皮的方式，2014年后主要采用保留残存真皮的磨痂削痂联合法+补充式植皮法。为便于比较，选取休克期后首次行双下肢手术的重度以上烧伤患者，依据实施的术式，分别纳入观察组和对照组。其中观察组16例，年龄17-66岁，男10例，女6例，双下肢烧伤面积25%-40%；对照组19例，年龄22-68岁，男14例，女5例，双下肢烧伤面积27%-40%。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)年龄16-70岁。(2)临床诊断为重度以上烧伤。(3)双下肢为混合深度烧伤。(4)双下肢处理在1次手术完成。排除标准：(1)合并心、肺功能不全等慢性疾病。(2)合并爆震伤、多发骨质、颅脑外伤等复合伤。(3)自动出院终止治疗者。

表1 2组烧伤患者一般资料比较

注：“-”表示无此统计量值。

2 手术方法：(1)不保留真皮的切削痂植皮术。插管全麻，上止血带，双下肢深Ⅱ度以上创面切痂或削痂直至脂肪层或深筋膜层，清洗创面，止血，创面行网状植皮、小皮片移植、邮票植皮或微粒皮移植。术后纱布或负压敷料加压包扎。(2)保留残存真皮的磨痂削痂联合法+补充式植皮法。插管全麻，暂时不上止血带，双下肢深Ⅱ度偏浅创面采用磨痂法，直至创面发红，有少量出血点；深Ⅱ度偏深创面及浅Ⅲ度创面逐层削痂，直至健康的真皮层，或保留薄层坏死层，有少量出血点即可；上止血带后再处理Ⅲ度创面，削痂至健康的脂肪层，清洗创面，止血，脂肪外露创面行网状植皮、小皮片移植、邮票补充植皮。术后纱布或负压敷料加压包扎。

3 观测指标：(1)手术时间。指手术开始至手术结束时间，不包括麻醉和麻醉苏醒时间。(2)术中出血量。指手术过程中总出血量。(3)创面愈合时间。指创面愈合率>90%时判定创面愈合，计算公式：创面愈合率=(1-残余创面面积)/原始创面面积×100%。(4)瘢痕增生情况，指瘢痕充血、隆起、粗细程度及挛缩程度。

5 结果

5.1 2组手术时间对比：观察组手术时间为(2.89±0.58)小时，显著低于对照组的(4.04±0.58)小时(t= -5.894,P<0.01)。

5.2 2组术中出血量对比：观察组术中出血量为(893.75±383.79)ml，显著低于对照组的(1921.05±762.00)ml(t= -4.888,P<0.01)。

5.3 2组创面愈合时间对比：观察组创面愈合时间为(32.19±5.56)天，显著低于对照组的(41.42±7.24)天(t= -4.167,P<0.01)。

5.4 2组患者出院后随访：2-6个月不等，其中观察组创面瘢痕增生普遍较轻，对照组瘢痕增生较明显。

5.5 典型病例：患者男，36岁。因火焰烧伤4小时入院。诊断：双臀、双下肢烧伤37%TBSA，深Ⅱ度29%，Ⅲ度8%(图1A)。休克期度过平稳，伤后第4天行双下肢手术，采用保留真皮的磨痂削痂联合法+补充式植皮法。深Ⅱ度偏浅创面采用磨痂法，直至创面发红，深Ⅱ度偏深创面及浅Ⅲ度创面磨痂难以磨除，创面偏白，容易区分，采用逐层削痂，直至健康的真皮层，或保留薄层坏死层，有少量的出血点即可。Ⅲ度创面削痂至健康的脂肪层，放松止血带后，磨痂创面及削痂创面发红，有微渗血为平面合适。止血后脂肪外露创面行网状植皮+邮票植皮。术后负压敷料加压包扎。14天拆除敷料，定期换药，术后26天创面愈合(图1B)。

图1保留残存真皮的磨痂削痂联合法治疗混合度烧伤。1A.术前创面，呈混合深度；1B.术后创面26天达到愈合标准

讨 论

重度以上烧伤患者，临床诊断为深度烧伤创面，其中很多创面虽被诊断为深Ⅱ度或Ⅲ度，但在术中发现，同为深Ⅱ度或Ⅲ度，但深度并不完全相同，部分偏浅，部分偏深，因为创面深度受多种因素影响，性别、年龄、体质、皮肤厚度、包扎或暴露、化学物质等均能影响创面深度，因此临床诊断并不能精确区分创面的深度，术中发现，大部分诊断为Ⅲ度的创面不同程度残留有活力的真皮，严格意义上讲均属于深Ⅱ度创面，对于此类创面，共同的特征是基底残留厚薄不同的有活力的真皮和附件，传统的切削痂模式很多将此部分真皮及附件一并清除，处理模式简单化，将可能自愈的创面人为造成不可自愈的创面，后果是植皮面积扩大化，供皮面积扩大化，损伤扩大化，出血增多，输血量增加，并发症增多，医疗资源消耗增加，增加了患者治疗难度和负担。

本术式的关键是术中要仔细判断损伤的深度，通过磨痂和削痂联合术中判断混合深度创面较临床判断准确得多，因为磨痂和削痂逐层加深，可以准确感知深度，甚至可以绘制创面分布和深度地图。而切痂直接到达脂肪层，不能感知深度，不能准确反馈临床深度诊断的偏差，导致对混合深度创面手术处理的扩大化。磨痂和削痂联合术的要点是对有真皮残留的创面清除表层坏死组织，保留深层的残留真皮，加以保护，后期实现创面的自愈，尽量缩小植皮面积。该方法既清除了大部分坏死组织，后期脓毒症风险大大降低，又最大限度保留了真皮的自愈功能，植皮仅在无法自愈创面，结合了机体再生功能和治疗修复功能，使治疗创伤减少，医疗资源消耗减少，出血和输血减少，麻醉恢复快。尤其在血资源长期短缺的社会环境下，有重要意义。深Ⅱ度创面目前报道有多种处理方法[1-2],笔者认为深Ⅱ度需要进一步细分，因为清创方法不同，深Ⅱ度偏浅的创面，磨痂具有明显优势[3-4]，钢丝球磨痂快速简便，出血极少，但偏深的深Ⅱ度创面，磨痂效果不佳，因达到真皮深层的坏死粘连紧密，磨痂难以清除，削痂则具有优势，利用徒手取皮刀削痂时要观察基底，不必强求将坏死层完全去除，观察到少量渗血即可，经笔者观察，保留薄层坏死的削痂出血少，几乎不需止血[5]，后期不增加脓毒症发生率，较切痂简便快速，需注意的是刀片变钝要及时更换。磨痂和削痂相结合，大部分的深Ⅱ度偏浅创面、深Ⅱ度偏深创面，Ⅲ度偏浅创面处理良好，此类创面无需植皮，加以保护后均能在1个月内愈合。

总之，混合度烧伤在临床大量存在，保留残存真皮的磨痂削痂联合法治疗混合深度烧伤具有诸多优势，是处理混合深度烧伤创面的理想方法。