非刚性内固定治疗闭合性踝关节骨折并下胫腓联合损伤患者的效果分析

张海洁 徐爱华 孙益明

( 东营市广饶县人民医院 ， 山东 饶县 257300 )

踝关节骨折是临床中常见的一种关节内骨折。随着我国建筑业和交通运输业的不断发展，踝关节骨折发病率逐年上升。下胫腓联合是维持踝关节稳定性的重要结构之一，由于下胫腓联合损伤，踝关节骨折在经过治疗固定后会出现踝关节不稳定。导致踝关节不稳、慢性疼痛、创伤性关节炎等，对踝关节功能造成严重影响。因此，对于闭合性踝关节骨折并下胫腓联合损伤患者而言，需要进行解剖复位固定，促进下胫腓韧带的愈合，恢复踝关节的功能[1]。临床中常采用位置螺钉刚性固定的。虽然具有一定的效果，但很容易出现踝关节活动受限、复位不良、螺钉松动甚至断裂等情况[2]。有研究报道，采用非刚性固定方式治疗闭合性踝关节骨折并下胫腓联合损伤具有很好的临床疗效[3]，本文旨在探讨非刚性内固定治疗闭合性踝关节骨折并下胫腓联合损伤患者的临床疗效，结果总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院于2017年1月-2017年10月间收治的98例闭合性踝关节骨折并下胫腓联合损伤患者为研究对象，按照随机数字法分为2组。对照组49例中男性25例，女性24例；年龄在20-62岁，平均年龄(35.42±2.95)岁，骨折根据Lauge-Hansen分型[4]：旋前一外旋型Ⅳ度35例，旋前一外旋型Ⅲ度9例，旋前一外旋型Ⅱ度5例。致伤原因：扭伤25例，高处坠落伤10例，交通伤14例。观察组49例中男性24例，女性25例；年龄在21-64岁，平均年龄(36.68±2.52)岁，骨折根据Lauge-Hansen分型：旋前一外旋型Ⅳ度33例，旋前一外旋型Ⅲ度10例，旋前一外旋型Ⅱ6例。致伤原因：扭伤26例，高处坠落伤11例，交通伤12例。2组间一般资料无显著差异(P>0.05),具有可比性。纳入标准：(1)发病时间在1周内；(2)能够耐受手术，且本次损伤前踝关节运动功能均正常；(3)经医院医学伦理委员会批准；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)存在手术禁忌证；(2)存在精神功能障碍；(3)合并严重骨质疏松；(4)病理性骨折；(6)依从性差者；(7)临床资料不全者。

2 方法：2组患者均给予椎管内麻醉，根据患者病情情况选择合适体位，侧卧处理外踝、后踝骨折，对于内踝骨折患者和处理下胫腓联合损伤时，则取仰卧位。然后根据患者不同骨折的实际情况进行相应复位固定，胫腓骨下端用大布巾钳固定维持复位。对照组予以传统螺钉内固定治疗，3.5mm的皮质骨螺钉由后向前大约 30°的方向由腓骨至胫骨置入，螺钉位于踝关节水平间隙上方2-4 cm处。使用C型臂X射线机观察复位及固定情况，确认复位满意。观察组采用非刚性内固定治疗，采用3.5mm钻头自腓骨向胫骨方向以上倾30°-60°方向平行于关节面钻骨道，行1cm左右手术切口于皮肤内侧，经骨道引入非刚性的肩喙锁韧带Tightrope重建钢板，于腓侧进行编织缝线后打结固定。固定完成后进行Hook实验，确保下胫腓恢复正常及踝关节复位满意。2组患者术后均给予常规消肿、消炎等处理，对照组患者在将螺钉取出后进行负重锻炼，观察组术后6周进行完全负重锻炼。告知患者日常注意事项并嘱咐患者定期复查。

3 疗效判断标准及观察指标：统计2组患者手术操作时间、操作角度、完全负重时间以及不同时刻下胫腓间隙(TBCS)、下胫腓重叠距离(TBOL)[5]。采用美国骨科足踝外科协会(AOFAS)[6]评分评定2组患者术后6个月及术后12个月时踝关节功能恢复情况，分值范围0-100分，分值越高表明患者踝关节功能越好。优：AOFAS分值90-100分；良：AOFAS分值75-89分；一般：AOFAS分值<75分[7]。统计2组患者临床疗效优良率。观察2组患者松动、下胫腓再分离、内固定皮肤刺激等并发症发生情况。

5 结果

5.1 2组患者手术情况的结果比较：2组患者手术操作时间比较无显著性差异(P>0.05)，观察组操作角度显著小于对照组，完全负重时间显著短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况结果比较

5.2 2组患者TBOL、TBCS结果比较：2组患者不同时刻TBOL、TBCS比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者TBOL、TBCS的结果比较

注：与对照组同时刻比较a表示P<0.05。

5.3 2组患者AOFAS评分结果比较：观察组术后6个月时AOFAS评分高于对照组(P<0.05)，2组术后12个月时AOFAS评分比较无显著性差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者AOFAS评分结果比较分)

5.4 2组患者临床疗效及并发症结果比较：观察组术后6个月时优良率显著高于对照组(P<0.05)，2组术后12个月时优良率比较无显著性差异(P>0.05)。2组患者并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较(n，%)

讨 论

踝关节由于其自身的结构和功能的特殊性，在外力作用下很容易出现骨折情况，而下胫腓联合损伤是踝关节骨折中常见的伴发症，临床上治疗难度较大，如果治疗不当，容易出现踝关节不稳定情况，加剧软骨磨损使胫距关节不匹配。在严重的情况下，可能发生创伤性踝关节炎等情况[8]。

以往治疗闭合性踝关节骨折并下胫腓联合损伤，首先要解剖复位骨折及损伤部位，然后用皮质螺钉进行内固定治疗。有研究报道，由于担心踝关节活动范围受限和螺钉断裂，超过50%的病人需要尽早取出螺钉，可能出现2次创伤[9]。但如果不尽早取出可能出现螺钉断裂情况，增加了手术创伤及置入物残端的取出难度，甚至可能再次进行手术重新固定。并且患者术后踝关节长时间不受力，就可能出现关节僵硬情况，对踝关节功能产生影响，而早期负重锻炼可能出现固定螺钉的断裂或松动情况[10]。有研究报道，非刚性内固定治疗闭合性踝关节骨折并下胫腓联合损伤相较于刚性内固定治疗而言疗效更优[11]。本次研究中，给予观察组非刚性内固定治疗，结果观察2组患者手术操作时间比较无显著性差异，观察组操作角度显著小于对照组，结果可见，2种治疗方式手术操作时间相同，但是传统刚性螺钉治疗，受到螺钉规格、长度、位置等影响，因此放置角度受限，操作精确度较高。而非刚性内固定可变性大弹性好，在较大范围内能够实现自动复位，因此对放置角度要求不高，其操作角度较小。本次研究中，观察组完全负重时间显著短于对照组。术后6个月时AOFAS评分、优良率高于对照组。分析原因可能是因为传统位置螺钉是刚性固定治疗，微动性较差，对踝穴对距骨的顺应性调节产生影响，患者不能进行早期踝关节功能锻炼，如果出现踝关节僵硬、活动不便等情况，影响术后功能恢复。而肩喙锁韧带Tightrope重建钢板非刚性固定治疗，可变性大弹性好，微动性较好，不存在植入失效问题，构造更加符合生物学环境，踝关节受力较为均匀，患者进行正常的踝关节背伸、微动，避免了传统螺钉早期活动不便、踝关节僵硬的不足[12]，患者可早日进行踝关节功能锻炼，有利于踝关节功能尽快恢复。2组术后12个月时AOFAS评分、优良率、并发症发生率比较无显著性差异。结果可见，2种方案的并发症情况及远期疗效相似。

综上所述，非刚性内固定治疗闭合性踝关节骨折并下胫腓联合损伤具有很好的临床疗效，操作性较好，患者可早日完全负重下地，促进踝关节功能恢复。