无管化与常规双腔气管插管单孔胸腔镜肺大疱切除术的比较

赖习华 吴稚晖 陈 广 彭 静 江威霖 李文灿

(中南大学湘雅医学院附属株洲医院心胸外科，株洲 412000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指通过全面优化围术期的处理及治疗方法，采取一系列措施，最终实现手术的少疼痛、低风险，治愈患者同时帮助患者快速康复，其核心是在术前、术中及术后应用各种已被证实有效的方法以减少患者手术应激反应和并发症的发生[1]。单孔胸腔镜肺大疱切除术目前已成为自发性气胸的常规术式，手术切口小，疼痛感降低，但术中采用双腔气管插管进行肺隔离，由气管插管导致的相关并发症如肺部感染、正压通气肺损伤、支气管痉挛及术后出现的咽喉疼痛、刺激性咳嗽等不良反应难以避免，术中留置尿管带来的尿道不适、疼痛感及尿道感染等相关并发症均难以完全避免[2]，术后留置胸腔引流管不利于术后尽早活动并增加术后胸部疼痛感。单纯自发性气胸肺大疱切除术中喉罩全麻及免尿管、免胸腔引流管技术已逐步开始应用。为使单纯自发性气胸患者肺大疱切除术达到快速康复的目的，尽量减少因插管引起的各种相关并发症，我们进行一系列尝试，以降低手术操作对全身脏器的刺激及损伤。本研究回顾性比较2016年8月～2017年11月无管化与常规双腔气管插管单孔胸腔镜肺大疱切除术各22例，旨在探讨无管化操作在单孔胸腔镜肺大疱切除术中的安全性及可行性，为单纯肺大疱治疗的快速康复找到较好的方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究44例，男42例，女2例。年龄15～35岁，平均22.1岁。症状均以胸痛、胸闷、气促为主，患侧叩诊鼔音，听诊呼吸音减弱或消失。既往体健，BIM<25.0,无心脑血管病史及肺部手术史。术前完善常规生化检查、心电图、胸部CT等检查，无手术禁忌证。术前充分告知手术方案及风险，结合患者意愿选择手术操作方式。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：年轻(15～35岁)的单纯自发性气胸患者，术前胸部CT检查示肺部局部有明确肺大疱改变。

表1 2组一般资料比较

*Fisher精确检验

1.2 方法

A组：采用静脉全麻喉罩辅助呼吸保留或不保留自主呼吸，不插尿管，术后不留置胸腔引流管。静脉全麻持续丙泊芬+瑞芬太尼静脉泵入维持，插喉罩，吸入氧气3～5 L/min，术中根据情况，如保留自主呼吸操作困难可适当予肌松药物(正常量的1/3量～全量)。术中监测心率、血压、血氧饱和度、CO2浓度等指标，如果血氧饱和度低于90%或CO2浓度高于60 mm Hg连接麻醉呼吸机辅助呼吸，采用低潮气量高频通气。选取患侧腋中线第5肋间隙，做长约3 cm切口，上切口保护套，患侧肺组织自行塌陷萎缩，如果出现塌肺不良，进行小潮气量高频通气或暂停通气进行手术操作。探查胸腔内肺大疱，找到病变肺大疱组织，腔镜直线切割闭合器楔形切除所见肺大疱组织，生理盐水冲洗胸腔，麻醉师吸痰膨肺，压力达到25 cm H2O，试水无漏气，吸净胸腔内积液，纱布吸干肺及胸膜组织表面液体，操作孔留置16号胃管作为引流管，常规关胸，在膨肺同时配合负压吸引引流管，膨肺满意后直接拔除引流管，闭合切口。术后均禁食6 h，6 h后停心电监护，鼓励早期下床活动，术后当天或第1天晨行胸片检查以了解肺复张情况。

B组：手术操作与A组操作基本相同。双腔气管插管，单肺通气，术前留置尿管，术中采用静脉全麻持续丙泊芬+瑞芬太尼静脉泵入维持，全量肌松药物。操作孔留置16号胃管作引流管，术毕暂不拔除引流管。术后禁食6 h，6～18 h停心电监护，鼓励早期下床活动，术后24 h复查胸片了解肺复张情况。

1.3 观察指标

手术时间(从切皮到切口缝合完毕)、术中出血量、术后住院时间(出院标准：生命体征平稳，无或轻微咳嗽、咳痰，复查胸片无液气胸)、术后疼痛VAS评分及气道不适(包括咽痛、刺激性咳嗽、咳嗽、咳痰等症状)。

1.4 统计学处理

2 结果

A组均顺利完成手术，无中转气管插管。2组手术时间、出血量差异无显著性。B组术后12～48 h拔管，(21.6±9.6)h，引流量50～200 ml，中位引流量95 ml。A组1例术后因复查胸片示残留气胸再行插管，留置时间2 d，引流液体约20 ml。术后无声音嘶哑、肺部感染、呼吸功能衰减竭、尿潴留等并发症发生。术后1周复查胸片均未见气胸及胸腔积液情况。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

双腔气管插管进行肺隔离，促进胸外科手术的发展，但同时存在术后苏醒延迟、术后咽痛、声音嘶哑等各种并发症，影响患者的康复，导致住院时间有所延长[1]。2013年蔡开灿等[2，3]应用喉罩全麻进行胸腔镜肺大疱切除手术，2016年Liu等[7]将非插管麻醉方法应用在非小细胞肺癌肺叶切除术中，表明非插管麻醉方法在胸外科中的应用越来越广泛。

加速康复的实现包括在术前、术中及术后3个阶段中应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及术后并发症,加速病人术后的康复[4]。ERAS是指采取一系列有循证医学依据的围术期干预管理措施,减少患者的生理和心理创伤应激，改善术后康复速度的一种新的外科模式[5，6]。本研究主要通过采取无管化单孔胸腔镜肺大疱切除术，在减少气管损伤、尿道损伤，尽早拔除胸腔引流管及单孔胸腔镜手术操作等方面做出努力，力求减少手术相关操作对患者的生理干扰及刺激，降低术后并发症发生率，促进ERAS理念在胸外科手术中的实践。

年轻单纯气胸患者最常见的原因是肺尖部胸膜下肺大疱破裂，适当的外科治疗可以治愈气胸，利于肺尽早复张。自发性气胸作为胸腔镜外科的手术适应证之一，因手术操作过程简单，手术时间短，非常适合应用ERAS的理念[7]。随着单孔胸腔镜技术的发展，手术创伤进一步减轻[8，9]，在一些操作简单的胸外科手术中，可以联合无管化操作初步实现加速康复的目的[10，11]。本研究结果显示，2种不同的操作并未明显影响手术时间(P>0.05)，术中出血量差异无显著性(P>0.05)，A组患者术后疼痛感降低(P<0.05)，术后住院时间明显短于B组(P<0.05)。通过无管化操作结合成熟的单孔胸腔镜技术，能够使患者的恢复时间得到显著改善，术后疼痛感降低，舒适性增强。

手术过程中使用喉罩辅助呼吸，可以保证麻醉呼吸，术中可以适当使用肌松药物，高频低潮气量通气或短时间停呼吸，以便直线切割闭合器切除肺大疱的关键部分手术操作，患者呼吸道刺激明显减轻，术后气管刺激症状、咽痛等症状明显减轻，咳嗽、咳痰减少。喉罩辅助呼吸情况下，吸痰不能精确进入左右主支气管，只能盲吸，如遇大量出血情况可能导致健侧肺污染甚至窒息可能，需提高警惕，麻醉科应具备随时可改为气管插管的能力。我们体会胸部手术后留置胸腔引流管在拔除引流管后患者胸部疼痛感明显降低。在行无管化单孔胸腔镜肺大疱切除术时，不留置胸腔引流管，对胸部切口及胸腔内刺激进一步减少，患者胸部疼痛状况明显减轻，有利于早期活动及术后恢复。但A组1例在术后1 d复查胸片有气胸残留，考虑原因可能为肺大疱基底部较宽广，使用2个钉仓切除，钉仓交界部位闭合不严密或有残留微小漏气部位术中未发现所致，所以不留置引流管手术过程必须操作更为仔细，试水检查更细致，试水压力可以控制到25 cm H2O，如有残留漏气可用缝线加固，在拔除引流管时反复持续负压吸引观察引流瓶明确无气泡溢出后再拔除。单纯气胸手术

后胸腔积液发生概率低，即使少许积液也能自行吸收，常规留置胸腔引流管主要作用为防止术后漏气，因术中反复负压吸引后无漏气，术后再发气胸的概率大大降低，可考虑手术完成后直接拔除，如确有微量漏气情况可暂时保留胸腔引流管。术中、术后不留置尿管，减少尿道刺激，术后基本无排尿困难、尿道疼痛等症状。

通过无管化操作，减少对器官组织的插管刺激，患者术后气道舒适性提高(无明显咽痛、声音嘶哑、刺激性咳嗽等并症状)，切口疼痛进一步降低，活动更方便，术后恢复快，住院时间缩短，符合肺大疱治疗的ERAS理念，在掌握相关技术后可进行尝试及进一步推广应用，但同时应注意病例选择，本研究选择年轻单纯肺大疱患者，一般情况良好，可以在掌握技术要点后逐步放宽手术指征。