颈椎前路手术后患者麻醉苏醒期吸痰方式的前瞻性随机对照研究*

郑虹彩 邓述华 李扬煜 李 淼 姚 瑶

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

颈椎前路手术是治疗颈椎病的常用手术方式，术后患者带气管导管进入麻醉恢复室苏醒。全麻术后拔除气管导管是患者由辅助通气转为自主呼吸的分界点[1]，是对苏醒期患者最重要的护理内容。麻醉期间由于气管导管对气道的刺激，患者气道及口腔内会产生分泌物，因此，拔管前吸痰是确保拔管期间安全的重要措施。传统吸痰方式即气管导管+口咽部吸痰后拔除气管导管[2]，吸痰管的刺激易引发患者呛咳甚至血流动力学波动。颈椎前路手术后要求密切观察患者呼吸系统和血压变化、切口引流情况[3]，以确保患者安全。为探讨适合颈椎前路手术后患者麻醉苏醒期的吸痰方式，本研究分别采用口咽部吸痰(吸痰时减少对患者气道的刺激)或气管导管+口咽部吸痰方式进行吸痰，对颈椎前路手术后患者麻醉苏醒期血流动力学、切口引流量及呛咳发生率进行比较，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机对照研究，经我院伦理委员会审批[(2016)医伦审第(224-01)号]，所有患者及其家属均签署知情同意书。病例选择标准：脊髓型颈椎病；年龄18～80岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；手术类型为颈椎前路椎间盘切除减压+椎体间融合术；麻醉方式为全身麻醉。排除标准：术前吸烟；合并原发性高血压、心律不齐；术前血氧饱和度95%以下；凝血功能异常。选取我院2018年1～7月颈椎前路手术后带气管导管进入麻醉恢复室(post-anesthesia care unit, PACU)苏醒168例，男 76例，女 92例。年龄19～78 岁，(55.8±13.4)岁。按照随机对照原则，使用Excel生成随机数字量表，随机分成A、B 2组，每组84例，将分组装入密闭信封，按照患者进入PACU先后顺序，吸痰前护士打开相应序号的信封，按照分组方法进行吸痰。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05),有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 全身麻醉前，按照常规要求禁食禁水，进入手术室进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳监测。术前给予抗胆碱药物，以减少呼吸道分泌物。按照常规剂量给予镇痛、镇静、肌肉松弛药物诱导后行气管插管，并采用静脉、吸入药物复合的方式维持麻醉深度，保证患者术中生命体征平稳。术毕患者带气管导管进入PACU苏醒。

1.2.2 苏醒期护理 患者进入PACU，麻醉恢复室医护人员与主麻醉医生交接，了解患者术中情况。气管插管连接呼吸机辅助呼吸，给予心电图、血压、血氧饱和度监测。在PACU由一名主治医生对患者苏醒程度进行评估，护士遵医嘱拔除气管导管(拔除气管导管指征[4]：患者意识清醒、咳嗽反射、吞咽反射恢复，可以合作；能自主呼吸，呼吸不费力，呼吸频率<30次/min，潮气量>300 ml；肌力完全恢复；循环功能稳定；拔管后不会发生上呼吸道阻塞可能)。

1.2.3 吸痰方法 2组患者均由医生评估符合拔除气管导管指征后，由2名经过培训的护士配合操作，为患者吸痰、拔除气管导管，观察患者血压、心率、血氧饱和度数值变化、呛咳以及切口引流血量等指标。如遇异常停止操作。均选用12号(B.J.DARE MEDICAL EQUIPMENT CO.LTD. DRE-S)吸痰管，负压吸引压力设定为 -20.0～26.7kPa〔5]。

A组患者采用口咽部吸痰。一名护士将吸痰管插入患者牙垫内3～5 cm,开启负压，边吸引边旋转上提吸痰管,每次吸痰不超过15 s；另外一名护士撕开固定气管导管的胶布，将气管导管与牙垫分离，以注射器抽尽气管导管气囊内气体，迅速拔除气管导管，随后拔除牙垫，给予患者储氧面罩吸氧5 L/min。

B组患者采用气管导管+口咽部吸痰。一名护士将吸痰管插入气管导管内，深度为感觉吸痰管未端有阻力时即隆突部位再上提1～2 cm〔6]，开启负压，吸痰管由下而上旋转式吸引并上提，痰液吸净，更换吸痰管，自患者牙垫插入3～5 cm,边吸引边旋转上提，每次吸痰不超过15 s。余步骤同A组。

1.3 数据采集

一名护士负责记录以下指标：吸痰拔管前、吸痰拔管即刻、吸痰拔管后3 min、脱离氧气吸空气后10 min患者收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、血氧饱和度(SpO2)；麻醉时间(麻醉准备至麻醉结束)；手术时间(手术开始至手术结束)、吸痰时呛咳、切口引流量增加(引流量较吸痰前增加≥2 ml)；出PACU前患者苏醒满意情况(患者意识清醒、能正确回答问题，定向力无障碍；切口疼痛评分在3分以下；肌力评分为5分或恢复至术前肌力水平为满意)。

1.4 统计学处理

2 结果

2组患者在麻醉苏醒期各时间点重复测量方差分析显示SBP、DBP、MAP、HR和SpO2组间和组间与时间的交互作用差异无显著性(P>0.05)，但组内不同时间点有差异，见表2。2组患者苏醒满意度差异无统计学意义(P=0.497)，吸痰呛咳发生率、切口引流血量差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组患者麻醉苏醒期各时点观察指标的比较

a表示组间，b表示时间，c表示组间与时间的交互作用

SBP：P1-2=0.000，P1-3=0.167，P1-4=0.575，P2-3=0.000，P2-4=0.000，P3-4=0.000；DBP：P1-2=0.000，P1-3=1.000，P1-4=0.013，P2-3=0.000，P2-4=0.000，P3-4=0.004； MAP：P1-2=0.000，P1-3=1.000，P1-4=0.108，P2-3=0.000，P2-4=0.000，P3-4=0.000；HR：P1-2=0.000，P1-3=1.000，P1-4=1.000，P2-3=0.000，P2-4=0.000，P3-4=1.000；SpO2：P1-2=0.003，P1-3=0.025，P1-4=0.000，P2-3=1.000，P2-4=0.026，P3-4=0.000

表3 2组患者苏醒满意度、吸痰呛咳发生率、切口引流血量比较(n=84)

*Fisher精确检验

3 讨论

拔除气管导管是气管插管全身麻醉术后苏醒期重要的环节，护理重点是平稳拔管,无麻醉拔管并发症发生。在临床工作中，护士对于吸痰方式的选择，依据患者具体情况而定，采用气管导管+口咽部吸痰方式，吸除痰液彻底，但增加吸痰次数，易引发患者呛咳。口咽部吸痰亦可吸净痰液，且减少吸痰管对气道的刺激。对于颈椎前路术后患者，采用适宜的吸痰方式，应引起麻醉科护士的关注。

颈椎前路手术后颈部切口急性血肿，是危机患者生命的并发症。术后除心电图、血压、引流监护外，应重视对患者呼吸道护理[3]。麻醉期间，气管导管、吸入气体的刺激易使呼吸系统产生分泌物，全身麻醉药物对纤毛排痰功能及咳嗽反射的抑制作用使患者痰液不易咳出[7]，吸痰可以在全身麻醉抑制的情况下，帮助患者排除气道分泌物。因此，麻醉苏醒期拔管前吸痰是保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物最有效的方法[8]。颈椎前路手术由于切口位置毗邻气管，要求护士采用对患者气管影响最小的吸痰方式，以减少吸痰管对气管以及颈部切口的刺激，减少患者呛咳及颈部切口出血，避免颈部切口急性血肿的发生。

本研究结果显示，2组间血压、HR、SpO2、患者苏醒满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明此2种吸痰方式对患者生命体征及苏醒质量无影响。A组患者吸痰呛咳发生率、颈部切口引流量增加例数均明显低于B组患者(P<0.05)，提示口咽部吸痰方式在颈椎前路手术后患者麻醉苏醒期的应用具有优势。全麻维持患者呼吸的气管导管属于异物，很容易因机械性刺激诱发患者出现呛咳[9]。患者在麻醉苏醒期，随着药物的代谢，其意识、肌力，咳嗽反射逐渐恢复。气管导管+口咽部吸痰方式吸痰，由于吸痰管刺激气管和隆突部位迷走神经导致患者呛咳[5]，剧烈呛咳使静脉压升高，有可能引起切口出血等并发症[10]。采用口咽部吸痰方式吸痰，吸痰管可以在短时间内迅速吸除患者口咽腔内的痰液，避免其对气管的机械性刺激，降低患者吸痰时呛咳的发生率，进而减少由于呛咳导致的切口引流量增加，避免颈部切口急性血肿的发生。

2组患者SBP、DBP、MAP、HR和SpO2在组内不同时间点差异有显著性(P<0.05)，吸痰拔管前与吸痰拔管即刻、吸痰拔管即刻与脱离氧气吸空气后10 min比较，患者SBP、DBP、MAP、HR和SpO2均有统计学差异(P<0.05)，表明拔管期间的吸痰操作影响患者的血流动力学，表现为血压升高和HR加快。因此，颈椎前路术后患者，吸痰及拔除气管导管时，护士应选择对患者血流动力学影响最小的方式，同时加强对患者的观察，确保患者麻醉苏醒期的安全。此外，尽管拔管期间血氧饱和度一定程度降低，但并未出现SpO2下降至95%以下，提示规范的吸痰操作的重要性。

随着医院手术量增多，手术间周转加快，颈椎前路手术后患者带气管导管进入PACU苏醒例数逐渐增加。麻醉苏醒期是患者从麻醉状态到清醒状态的过渡时期，也是容易发生并发症的高发时期。颈椎前路手术由于术式的特点，术后要求严密观察患者呼吸系统、血压及引流血量的变化。为探讨全麻苏醒期这一关键时刻适合颈椎前路手术后患者的吸痰方式，做此研究。本研究结果显示口咽部吸痰方式能够在较短时间内吸除患者痰液，减少吸痰次数，患者吸痰呛咳发生率低，颈部切口引流量少，适用于颈椎前路手术后患者麻醉苏醒期气道的护理，是临床中推荐的方法。