高职实习护生血源性传染病职业暴露后心理应激反应的纵向研究

洪 震 ，张 莉 ，严 鑫 ，翟晓萍 ，曹 银 ，朱晓艳

（1.江苏卫生健康职业学院护理学院，江苏 南京 211800；2.南京市第一医院，江苏 南京 210000）

血源性传染病职业暴露是指医务人员在工作过程中由于接触患者含有传染性病原体如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等的血液或其他体液而导致的暴露[1]。世界卫生组织报道，全球疾病负担中，2.5%的HIV、40%的HBV和HCV感染源于职业暴露，并且90%发生在发展中国家，医务人员因职业暴露而感染血源性疾病的风险是普通人群的2～19倍[2]。实习护生由于知识缺乏、防护意识薄弱、经验不足、技术不熟练等[3]，成为发生血源性传染病职业暴露的高危人群。研究表明[4]，血源性传染病职业暴露严重威胁着医务人员的身心健康，引起焦虑、抑郁情绪甚至创伤后应激障碍的发生。目前，国内文献涉及较多的是对在职医务人员职业暴露心理应激反应的研究[5-7]，但对实习护生这一职业群体的相关研究较少，且多为横断面调查，少有前瞻性或纵向研究。鉴于此，笔者于2016年6月至2018年6月对某学院两届高职实习护生血源性传染病职业暴露后不同时段的心理应激反应进行跟踪调查，为实习护生职业暴露后的干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2016年6月至2018年6月，选取我院在临床实习期间发生过血源性传染病职业暴露的42名2017届、2018届高职护生作为研究对象。纳入标准：（1）临床实习期间有明确的血源性传染病职业暴露史，包括污染针刺伤或切割伤、污染血液或体液皮肤暴露、黏膜暴露等；（2）自愿参加本研究。排除既往诊断过精神病者、近期有接受过心理咨询与心理治疗者、不合作者。通过查阅相关文献，并结合暴露后预防的时间点，拟定暴露后1天内、7天、1个月、3个月、6个月这5个时间点，对研究对象进行问卷调查。

1.2 工具

1.2.1 一般资料调查问卷 自行设计问卷，调查职业暴露实习护生一般情况，主要包括年龄、性别、实习医院、医院级别等；血源性暴露情况，包括血源性暴露发生时间、科室、暴露源、受伤程度（锐器致伤）、上报情况等。

1.2.2 压力知觉量表（PSS）使用Cohen[8]等编制的压力知觉量表，中文版量表（CPSS）由杨延忠教授翻译，主要评估个体对不可预知、无法控制或超出自身能力的事件的心理压力程度，具有较高的信度与效度[9-10]。量表分14、10、4个条目3个版本，本研究选用CPSS-14量表，各个条目都显著地负荷于不可预测感、失控感和紧张感这3个因子上。量表采用Likert 5级评分法，每个条目从0～4分表示“从不”到“总是”，总分为0～56分，分数越高表示被试的压力知觉越大。

表1 不同实习护生血源性传染病职业暴露后1天内量表得分比较（±s，分）

表1 不同实习护生血源性传染病职业暴露后1天内量表得分比较（±s，分）

注：*表示 P＜0.05；** 表示 P＜0.01

项目 CPSS得分t/F值SAS得分t/F值SDS得分t/F值PCL-C得分t/F值发生时间段 实习1个月以内24.75±5.683.16*52.15±8.192.13**50.17±7.923.91*40.89±7.320.77实习1～3个月22.17±6.7151.03±7.2150.23±8.0440.23±8.57实习4～6个月20.39±5.6250.15±8.0248.21±9.0839.98±9.23实习6个月以上20.35±5.9149.15±9.2346.98±7.2739.07±8.36职业暴露情境 污染针刺伤25.32±5.763.29*55.02±9.130.5853.11±9.050.6542.62±9.150.95黏膜暴露19.11±7.9048.16±5.2346.77±7.3341.22±5.65受伤程度 一级21.22±6.833.57*49.12±6.794.21**47.16±7.263.87*39.91±6.213.22*二级22.34±7.2352.46±7.2649.53±5.1340.22±7.09三级25.18±5.6554.63±3.2151.02±3.9841.31±5.07

1.2.3 自评焦虑量表（SAS）和自评抑郁量表（SDS）分别用SAS和SDS调查血源性传染病职业暴露实习护生的焦虑与抑郁水平。SAS由Zung等编制[11]，包含20个条目，主要评定症状出现的频度，采用4级评分法，每个条目从1～4分分别表示“没有或很少时间有”“有时有”“大部分时间有”“绝大部分或全部时间都有”。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。本研究测得量表的Cronbach′s α值为0.875，重测信度为0.792，具有较高的信度。SDS由汪向东等编制[12]，包含20个反映抑郁主观感受的条目，采用4级评分法，每个条目从1～4分分别表示“从无或偶尔”“有时”“经常”“总是”。其中10个为正向评分，10个为反向评分。按照中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。本研究测得量表的Cronbach′s α值为0.827，重测信度为0.790，具有较高的信度。

1.2.4 平时版创伤后应激障碍量表（PCL-C）PCL-C是专为评价普通人在平时生活中（与战争相对而言）遭遇创伤后的体验而设计的。量表有17个条目，分为4个因素，分别为警觉增高反应、回避反应、创伤经历反复重现反应和社会功能缺失反应。量表采用Likert 5级评分法，每个条目从1～5分表示“一点也不”到“极度的”，总分17～85分，分数越高表示被试者PTSD（创伤后应激障碍）发生的可能性越大。17～37分表明无明显的PTSD症状；38～49分表明有一定程度的PTSD症状；50～85分提示有较明显的PTSD症状，可能被诊断为PTSD。本研究中，5个时间点的内部一致性系数Cronbach′s α值分别为0.865、0.826、0.781、0.790、0.802。

1.3 调查方法

采用问卷与量表调查法，使用统一指导语，在暴露后1天内（T1）、7 天（T2）、1 个月（T3）、3 个月（T4）、6 个月（T5）这 5 个时间点，对研究对象进行调查。有效问卷回收率为100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件进行资料处理与分析。采用描述性统计、单因素方差分析、重复测量方差分析以及配对t检验对数据进行统计分析，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料及血源性传染病职业暴露情况

42名研究对象中，男生5名，女生37名；三年制高职护生23名，五年制高职护生19名；年龄20～23岁；在三级医院实习护生36名，二级医院实习护生6名。血源性传染病职业暴露发生在实习1个月内者22名，实习1～3个月者9名，实习4～6个月者4名，实习6个月以上者7名；职业暴露中污染针刺伤39例，黏膜暴露（眼结膜）3例。暴露源中HBV阳性26例，HCV阳性9例，HBV阳性合并HCV阳性3例，梅毒螺旋体阳性4例；血源性传染病职业暴露程度一级22名，二级18名，三级2名；42名护生在实习期间均只发生过一次血源性传染病职业暴露，且全部按规定上报并进行规范的HIV暴露后预防。

2.2 不同实习护生血源性传染病职业暴露后的应激反应

实习护生在暴露后 1天内（T1）CPSS、SAS、SDS以及 PCL-C得分情况见表1。单因素方差分析及事后检验分析显示，血源性暴露发生时间、职业暴露情境以及受伤程度不同，实习护生CPSS得分差异有显著性（P＜0.05）；血源性暴露发生时间、受伤程度不同，实习护生SAS、SDS得分差异有显著性（P＜0.01）；血源性暴露受伤程度不同，实习护生PCL-C得分差异有显著性（P＜0.05）。护生一般情况如年龄、性别、实习医院、医院级别以及血源性暴露发生科室、上报情况等不同，其CPSS、SAS、SDS以及PCL-C得分差异无显著性。

2.3 实习护生血源性传染病职业暴露5个时间点的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分的动态变化

5个时间点中，血源性传染病职业暴露的高职实习护生CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均自 T1开始增高，T2达到最高值，T3有所下降但仍维持在较高水平，至T4、T5逐渐下降，呈倒“V”字形变化（见图1），暴露后7天的压力感知、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍水平最高。以时间为组内因素，对CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分进行重复测量方差分析，结果显示Mauchly球形检验差异具有显著性（W=0.810），拒绝球形假设，校正后模型显示血源性传染病职业暴露护生的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分在不同时间点的变化差异有显著性（P＜0.001，见表2）。

采用配对t检验组间比较5个时间点血源性传染病职业暴露护生的各项量表得分，结果显示，暴露后7天CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均高于其他4个时间点（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 职业暴露情况对护生心理应激反应的影响

表1显示，实习护生血源性传染病职业暴露发生时间、职业暴露情境以及受伤程度不同，其CPSS得分差异有显著性。发生在实习初期、因污染针刺伤导致的职业暴露以及受伤程度较重者，其CPSS得分最高，表明感知压力水平最高。发生在实习初期、受伤程度较重的实习护生，SAS、SDS得分较高，表明其焦虑、抑郁水平相对较高。受伤程度较重者相较于受伤轻者，更容易出现创伤后心理应激障碍。研究表明[6]，医务人员发生血源性传染病职业暴露后，与其他创伤事件类似，其压力水平增高，易出现创伤后应激障碍以及焦虑、抑郁等情绪。目前我国虽然建立了较完善的职业暴露报告及处置制度，但更多的是关注暴露者的基线情况调查、暴露后预防如疫苗接种等，而对职业暴露后心理应激反应的关注度不够，缺乏有效的支持体系和完整的咨询系统[13]，缺少相应的心理干预措施。实习生是一个特殊的群体，尤其在实习初期由于对环境与人员较陌生、技能操作不熟练等，往往会出现紧张与焦虑情绪，如果发生血源性传染病职业暴露，会进一步加重护生的心理应激反应，甚至会影响实习的顺利进行。此外，污染针刺伤造成的职业暴露的护生，相较于发生黏膜暴露的护生，心理感知压力水平更高。暴露时受伤程度重者，其心理感知压力、焦虑与抑郁、心理应激障碍水平均较高。因此，管理者要关注并重视实习护生血源性传染病职业暴露后心理应激反应，尤其是实习初期、因污染针刺伤造成的职业暴露以及受伤较重者，应及时评估其心理应激程度并给予针对性干预，帮助护生调整情绪，有效降低心理应激反应水平。

表2 血源性传染病职业暴露实习护生5个时间点量表得分的重复方差分析（±s，分）

表2 血源性传染病职业暴露实习护生5个时间点量表得分的重复方差分析（±s，分）

注：***表示 P＜0.001

项目 T1T2T3T4T5F值CPSS得分24.17±5.7234.78±6.0929.54±5.7920.12±6.1715.87±6.2123.09***SAS得分50.07±8.2456.38±7.2950.07±8.2444.09±10.2235.07±11.2811.32***SDS得分49.92±8.0155.76±9.1753.33±9.0444.15±11.0433.32±10.0919.73***PCL-C得分40.85±7.9245.36±10.5643.33±9.4436.23±8.2130.17±11.2116.11***

图1 血源性传染病职业暴露护生5个时间点量表得分动态变化

3.2 发生职业暴露后不同时间段实习护生心理应激反应

表2显示，高职实习护生发生血源性传染病职业暴露后各时间段的心理应激反应如感知压力、焦虑、抑郁水平以及创伤后应激心理障碍，其差异有显著性。图1显示，护生血源性传染病职业暴露5个时间点的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均自T1开始增高，T2达到最高值，T3有所下降但仍维持在较高水平，至T4、T5逐渐下降，呈倒“V”字形变化。提示护生职业暴露后一个月内感知压力、焦虑、抑郁以及创伤后应激障碍水平一直较高，暴露后7天的压力感知、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍水平最高。有学者提出，人体心理应激反应的发生及严重程度与人体反刍思维的产生有着密切联系[14]。反刍思维是指由于个体在生活中遭遇不同程度的负性事件后，其思维停留在该生活事件的影响之下，反反复复思虑事件产生的原因、后果及给自己带来的感受等内容的思考倾向[15]。职业暴露后尤其是暴露一个月内出现的反复回忆等强迫症状给护生造成了较强的心理应激，出现严重的心理与情绪反应。在调查中，一些护生说出现头晕、失眠和多梦等症状甚至影响到实习的正常进行。提示管理者要注重血源性传染病职业暴露早期实习护生的心理应激反应，要及早进行心理干预，消除或减轻反刍思维，避免反复的负性思考而加重个体的心理应激反应。研究表明，开展认知行为疗法[4，16]等心理干预，可有效改善情绪与认知，预防创伤后应激障碍及相关症状的出现。

4 结 语

血源性传染病职业暴露实习护生于暴露后不同时段存在不同程度的心理应激反应，管理者应重视心理应激反应的不良影响，并提供个性化、针对性的心理行为干预，帮助其积极应对，减少心理应激反应对护生的伤害。本研究虽为纵向研究，但样本量相对较小，本研究中的实习护生均未接受过专门的心理行为干预等。未来研究中，可以适当增加样本量，或增加心理与情绪反应的质性研究，探讨积极的心理行为干预效果等。