以皮损为主线，结合CBL教学法提高皮肤性病学见习教学质量

陈惠勇，杨文林，熊 峰，尹嘉文

（广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510260）

临床见习是联系医学理论与临床实践的桥梁，是培养医学生逐步具备科学临床思维和实用临床技能的重要阶段[1]。皮肤性病学是一门直观的形态学科，以研究皮肤形态学为主。目前大多数医学院校的皮肤性病学教学以教师和教材为中心，理论以教师讲授为主，医学生只能被动按照教师的讲课思路去理解，自主思考机会少，学习兴趣低。理论授课可以让医学生了解教学大纲要求掌握的内容，但由于其尚未完全接触临床，很难真正理解皮肤性病学的基础——皮肤损害（以下简称皮损）的具体含义，导致理论教学与实践脱节[2]，医学生临床思维能力、判断能力欠缺。目前理论授课和见习独立进行，见习以教师带教为主，但由于学生临床见习时间短而皮肤病病种多，如何在有限的见习课时内按照教学大纲要求保证见习教学质量，成为每位临床教学工作者需要思考和研究的内容[3]。我们在临床见习教学中以皮损主线，结合CBL教学法（Case-based Learning，以案例为基础的教学），提高了见习教学质量，缩短了课堂与实习间的距离，达到了培养医学生自主学习能力、临床综合能力的目的。

1 以皮损为主线

1.1 利用皮损特征性表现对皮肤病进行诊断

不同形态、颜色、质地、大小的原发性皮损和继发性皮损呈不同排列，组合成各种皮肤病的临床表现。医学生仅通过文字描述或图片展示，往往难以掌握皮损的形态、特点及其鉴别要点，因此对皮损的认知及准确恰当的描述是皮肤性病学教学的重点，而皮损的多样性一直都是教学难点。十余种原发性皮损和继发性皮损组成两千余种皮肤病，皮损的表现特征可以是原发性皮损（如斑疹、斑块、囊肿、结节），也可以是继发性皮损（如糜烂、溃疡、鳞屑）；皮损可以单一形态为主，也可以多种形态分布。部分皮肤病可通过特殊形态的皮损表现来直接诊断，如传染性软疣的特征性皮损是直径3～5 mm大小的半球型丘疹，表面有蜡样光泽，中央有脐凹；荨麻疹的特征性皮损是风团等。但由于皮肤病的复杂性，不同疾病呈现形态不同的皮损，同一疾病可以出现多种皮损，不同疾病中又可以出现相类似的皮损。如风团除可出现在荨麻疹疾病中外，还可出现在成人Still病、荨麻疹性血管炎等疾病中。皮损形态在疾病的不同阶段表现不同，可呈连续变化动态过程[4]。医学生对皮肤病的认识多局限于书本所讲的典型案例，但在见习时观察到的皮损可能已经通过各种治疗手段处于不典型状态，增加了诊断及鉴别诊断的难度。因此，充分认识皮损的特征尤为重要。掌握皮肤病原发性皮损和继发性皮损的基本表现，成为学好皮肤性病学的基础与关键。

1.2 利用皮损细微差异对皮肤病进行鉴别诊断

皮肤病诊断大多基于皮损具体细微的特征。在见习教学中，以皮损为主线，分析其可能常见于哪些疾病，比较相互间的差异，通过对比记忆提高学习效率。以躯干的水疱为例，可在躯干出现水疱的皮肤病有带状疱疹、接触性皮炎、类天疱疮、多形红斑型药疹等。这些疾病的水疱形态不完全相同，如带状疱疹的水疱是以集簇的小水疱为主，绕有红晕；接触性皮炎的水疱是在边界清楚的红斑上，以水疱、大疱为常见；类天疱疮的水疱是在外观正常的皮肤或红斑的基础上出现紧张性水疱或大疱，尼氏征阴性；多形红斑型药疹的水疱是在水肿性鲜红色或暗红色斑点或瘀斑上出现松弛性水疱、大疱或血疱，尼氏征阳性。在比较不同水疱细微差别的同时，强调皮损分布的特征。如带状疱疹的水疱呈单侧带状分布；接触性皮炎的水疱与接触物的位置基本一致；类天疱疮的水疱可累及躯干，常分布于四肢；多形红斑型药疹的水疱可见到典型虹膜样损害，口腔黏膜常受累。同时不同疾病的皮损有不同的好发部位，如扁平疣好发于面部，以米粒至黄豆大小的扁平隆起性丘疹为特征；固定性药疹好发于口腔和生殖器皮肤-黏膜交界处，以局限性的圆形或类圆形边界清楚的水肿性暗紫红色或鲜红色斑疹、斑片为特征。

通过以皮损为中心的教学法，医学生在短期内将不同疾病相似的表现串联起来，既认识了不同疾病的临床表现，又充分体会到疾病的多样性，提高了皮肤病诊断、鉴别诊断能力。

2 CBL教学法

2.1 CBL教学法的优势

CBL教学法是教师通过精选典型案例材料，设计与之相关的问题[5]，使医学生置身于某种特定的事件情境中，围绕问题展开讨论，然后教师针对案例进行知识点讲解，并逐步拓展知识的一种全新教学法[6]。受传统教学法的影响，医学生习惯了被动接受知识，缺乏主动学习能力。为提高皮肤性病学见习教学质量，增加医学生对皮肤病的认识与了解，将直观的问题深入化、抽象的问题具体化，从而更好地掌握相关知识，我们在见习过程中引入CBL教学法。该教学法改变了传统单调、枯燥的教学模式，利用鲜活具体的病例最大限度地激发医学生学习兴趣，充分发挥主观能动性[7]，使医学生感到新鲜，精神集中，思维活跃，记忆牢固。CBL教学法注重培养医学生临床思维能力和实践能力，发挥医学生主体作用，培养分析问题、解决问题能力。因此，CBL教学法在医学教育中尤为有用，对医学生临床基本技能的培养具有明显优势[8]。

2.2 以带状疱疹为例实施CBL教学法

在皮肤性病学见习过程中，教师事先让医学生对临床常见皮肤病病例相关的理论知识进行复习，查阅教材、文献等资料，为课堂讨论做准备。以一位典型带状疱疹病人为例，实施CBL教学法。（1）选一名医学生作为代表询问病人的一般情况、自觉症状，采集病史，查体，描述皮损的特点、分布情况等，其他医学生做记录并补充完善。待医学生完成采集病史和查体工作后，根据该病人皮损的具体特征及分布做出初步诊断。（2）教师围绕病例针对性地提出问题：带状疱疹的病原体为水痘-带状疱疹病毒，与水痘有什么联系与区别？带状疱疹病人在起病前可先出现疼痛，病人以疼痛来就诊，容易误诊为哪些疾病？不同部位带状疱疹的疼痛应与其他哪些疾病鉴别？头面部出现神经痛时，除考虑带状疱疹外还要考虑哪些疾病？（3）将见习医学生随机分为两组，组织小组讨论，每组派一名医学生作为代表对问题进行阐述，各组轮流进行，其他组医学生随时提出疑问。（4）教师引导医学生渐进式探索问题，从典型带状疱疹病例出发，通过讨论来培养医学生的发散思维：带状疱疹的其他类型有哪些？对于症状严重的带状疱疹病人，要考虑排除哪些内科疾病？目前治疗带状疱疹的方法有哪些？结合文献资料有哪些治疗新进展？在治疗过程中病人出现水疱增多、疼痛加重，要考虑哪些原因？怎样判断病人已痊愈，可停止治疗？（5）教师对医学生的表现进行点评，对本次见习课的重点及难以理解的内容适当进行讲解，对医学生出现的错误进行剖析和更正，评价总结讨论结果，在小结过程中允许医学生随时提出自己的问题和意见，教师进行解答，确保所有学生都能掌握，进一步加深医学生对带状疱疹这种疾病的理解。

2.3 皮肤性病学见习中CBL教学效果

在皮肤性病学见习过程中应用CBL教学法，取得了显著的教学效果。（1）选择的病例具有真实性和代表性，让医学生获取信息更直观，利于理解，对知识的把握更加准确。（2）用具体案例在问题讨论中将相关知识点融会贯通，使医学生印象深刻、掌握全面。（3）CBL教学法把医学生从知识接受者转变为活动参与者，强调让医学生亲身参与见习活动，发表自己的观点，其他人补充、反驳。医学生自我表达能力提高，在不断的争论中使问题明朗、答案清晰，将理论知识转化为解决临床实际问题能力，使医学生临床思维能力明显提高。（4）CBL教学法活跃了见习课堂气氛，医学生学习主动性、积极性高涨[9]，自主学习意识和参与意识增强，注意力更加集中，达到了事半功倍的效果。

3 结语

在皮肤性病学见习中，我们以皮损为主线，强调皮损的特征性表现及细微差异在皮肤性病学诊断及鉴别诊断中的重要作用，并结合CBL教学法引入实际案例，将基础理论融入临床教学中，使理论与实践联系更加紧密，让医学生对知识理解更加深刻，调动学习积极性，掌握临床思维方法。医学生在真实临床环境中学习，更容易产生共鸣，对具体临床现象进行逻辑思考和分析，认识到要学好皮肤性病学既需要细致入微的观察能力，还需要丰富的医学知识和临床经验。通过该教学方法，皮肤性病学见习教学质量明显提高。在今后的临床带教过程中我们应不断总结经验，加强探索与实践，寻找更科学的医学教育模式，保证临床见习教学效果。