CBCT对下颌第一磨牙的相关研究*

许 诺，曹帮萍，芦 帅，李 鹏△

(1.四川省成都市武侯区第三人民医院口腔科 610011;2.西安交通大学口腔医学院，西安 710002;3.西部战区总医院口腔科，成都 610011)

熟悉根管系统解剖结构和变异是确保诊断正确和使根管治疗获得理想疗效的重要前提和保证[1]。然而由于根管系统位于高度矿化的牙体内部，其不可直视性和个体差异性使得其根管形态至今未被完全掌握[2]。不同国家、区域、种族人群的恒牙从外形到根管系统都有很大的差异。第一恒磨牙在口腔中担负着最主要的咀嚼功能，且下颌第一磨牙是口腔中最先萌出的恒牙，故其磨损、咬合创伤及龋坏常较其他牙严重，可继发牙髓病、根尖周病而需要进行根管治疗。第一恒磨牙牙根、根管系统复杂多变，因而诸多因素可致使其治疗失败，遗漏根管是致使根管治疗失败的重要因素。故在根管治疗前、治疗中熟习其根管系统解剖特征、了解相关解剖结构变异如近中中根管等并掌握其发生的位置尤为重要。以往许多学者采用不同方法如透明牙、牙科手术显微镜、染色清理、显微CT、锥形束断层摄影系统(cone-beam computed tomography，CBCT)[3-4]对下颌磨牙牙根形态、根管系统进行了相关研究[5]。有研究显示，影像学资料中CBCT图像能敏感地提供更细致、准确的根管系统形态[6]，并可能使临床医生对根管治疗效果进行更准确的评估[7]。近年来，国内外文献均有关于下颌第一磨牙近中中根管的报道[8-9]，但对其发生率研究不多，且其发生率存在明显的争议。另外，在过去的研究中，真正的近中中根管没有与近颊和近舌根管之间的峡部相区别。故本研究通过CBCT观察患者下颌第一磨牙近中中根管、近颊和近舌根管之间峡部、近颊和(或)近舌根管的出现率，分析下颌第一磨牙近中中根管的起止部位及分布规律，并与近颊和近舌根管之间峡部形态相区别，从而为临床工作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集因各类缘由于原成都军区口腔医学中心行CBCT检查的患者影像学资料。纳入标准：下颌第一磨牙最少存在一颗且根尖发育完全，未行根管治疗、桩或冠修复，无根吸收、牙体缺损，CBCT图像无伪影、清楚可辨。选取符合上述标准的181例患者为研究对象，其中双侧下颌第一磨牙存在者145例，单侧下颌第一磨牙存在者36例；男83例(149颗)，女98例(177颗)，年龄10～93岁；左下颌第一磨牙164颗，右下颌第一磨牙162颗。

1.2方法 CBCT扫描：采用CBCT机(德国西诺德GALILEOS X射线头部CT机)进行扫描，并经GALAXIS软件完成图像三维重建。图像分析：所有CBCT图像在同一电脑上阅片，意见不定时请具有临床工作经验20年以上的牙体牙髓专科的副主任医师、主任医师会诊。通过阅片软件从横断面、矢状面观察下颌第一磨牙近中中根管，记录牙位于下颌骨左侧或右侧是否出现近中中根管、在近颊根管和近舌根管之间是否存在峡部、近颊和(或)近舌根管是否带尾，若存在上述某一情况则记录其起止部位。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1发生率 181例326颗下颌第一磨牙中，近中中根管发生率为22.39%(73颗)，近颊和近舌根管之间存在峡部发生率为6.13%(20颗)，近颊和(或)近舌根管存在带尾发生率为2.45%(8颗),典型CBCT图像见图1～3。

图1 近中中根管

图2 近颊和近舌根管之间存在峡部

图3 近颊和(或)近舌根管存在带尾

2.2分布位置 下颌第一磨牙近中中根管在牙根颈1/3、牙根颈1/3至牙根中1/3、牙根颈1/3至牙根尖1/3、牙根中1/3、牙根中1/3至牙根尖1/3、牙根尖1/3的发生率分别为3.37%(11颗)、7.98%(26颗)、0.61%(2颗)、6.44%(21颗)、3.68%(12颗)、0.31%(1颗)，近颊与近舌根管之间存在峡部在牙根颈1/3、牙根颈1/3至牙根中1/3、牙根颈1/3至牙根尖1/3、牙根中1/3、牙根中1/3至牙根尖1/3、牙根尖1/3的发生率分别为2.76%(9颗)、2.45%(8颗)、0、0.92%(3颗)、0、0，近颊和(或)近舌根管存在带尾在牙根颈1/3、牙根颈1/3至牙根中1/3、牙根颈1/3至牙根尖1/3、牙根中1/3、牙根中1/3至牙根尖1/3、牙根尖1/3的发生率分别为2.15%(7颗)、0、0、0.31%(1颗)、0、0。

2.3性别分布 下颌第一磨牙中共有73颗牙存在近中中根管，其中男31颗(20.81%，31/149)，女42颗(23.73%，42/177),二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4对称性及牙位特点 同一个体，双侧下颌第一磨牙近中中根管对称存在的牙数19对，不对称存在的牙数26对，下颌第一磨牙近中中根管的对称性为42.22%(19/45)。164颗左下颌第一磨牙中43颗(26.22%)近中中根管，162颗右下颌第一磨牙中30颗(18.52%)近中中根管，左侧下颌第一磨牙近中中根管出现率较右侧高,但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

下颌第一磨牙近中牙根具有两个根管：近颊根管和近舌根管，根管系统形态繁杂，变异多，第一磨牙尤甚，且下颌第一磨牙近中根常常为扁根，自然其根管系统变异也较大，例如近中中根管的存在。目前很多人承认下颌第一磨牙近中中根管的存在，但是只有极少数对其进行研究并报道其发生率，而相对更多的只是以病例报道的形式发表于文献中，如文献[10-11]的报道。此外，对下颌第一磨牙近中中根管形态和出现位置的研究也较少。在国外，因研究对象在不同地区、不同民族和不同研究方法等，其发生率为0～46.2%[12]。另外，有学者对近中中根管相关因素的研究主要集中在年龄、种族、性别、磨牙类型、是否存在远中第二根管等[13]。

本研究结果显示，181例326颗下颌第一磨牙中近中中根管的发生率为22.39%(73颗)，高于黎远皋等[14]研究结果5.85%，但该研究对象是经临床检查和辅助检查诊断为牙髓炎、根尖周炎、牙髓坏死或牙周-牙髓联合病变应当对其实施根管治疗的初诊病例，不能够很好地代表健康人群中下颌第一磨牙近中中根管的相关情况。此外，黎远皋等[14]应用8#不锈钢K锉在根管长度测量仪检测下进行旋转式探查近中中根管，或凭借显微镜优良的光源和放大作用，在根管显微镜下探查根管的变异情况同时对其进行根管定位，这些步骤尽管有助于发现微小、隐秘乃至钙化的近中中根管，但并不能确保发现全部钙化的近中中根管，而本研究的研究对象是无钙化根管的下颌第一磨牙。上述病例的不同选择方面也许能部分解释差异。除此之外，黎远皋等[14]的研究方式为根管口探针探查和根管显微镜观察近中颊根管口和近中舌根管口之间浅沟或暗线并联合X线片法，X线放射照相术取得的是二维图像，而本研究运用的是CBCT扫描取得的三维图像。此三维图像可以提供更准确的牙体牙髓图像,有利于研究者做出更精确的判断。因而，产生差异的缘故也可能与不同的研究方式和设备有关。另外，样本量的大小也许也能部分诠释此差别。

有研究显示，牙科手术显微镜在研究活体未拔牙的近中中根管有一定的优势，但在区分真正的近中中根管和峡部方面存在一定的缺陷[12]，而本研究将近中中根管与近颊和近舌根管之间的峡部加以区别，或许正好解释了其近中中根管的发生率(46%)与本研究的差异。

本研究结果显示，在73颗存在近中中根管的下颌第一磨牙中男31颗(20.81%，31/149)，女42颗(23.73%，42/177)，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)，这说明性别不是影响近中中根管存在的主要因素，这与NOSRAT等[15]的研究结果相同。本研究同时发现下颌第一磨牙近中中根管的对称性为42.22%，左侧下颌第一磨牙近中中根管发生率较右侧高，当一侧下颌第一磨牙发现具备近中中根管时，应对另一侧进行探查，尤其是左侧下颌第一磨牙，应防止遗漏根管，以提升根管治疗成功率。

另外本研究结果显示近颊与近舌根管之间存在峡部，近颊或近舌根管存在带尾，与VON[16]在行根尖手术中下颌第一磨牙的近中根尖峡部(包含或不包含近中中根管)发生率(83%)存在差异。后者研究的对象为行根尖手术的磨牙，考虑到这些磨牙中根尖峡部的存在是这些牙第一次根管治疗失败的病因之一，这就解释了为什么得到更高的根尖峡部发生率。下颌第一磨牙近中中根管出现率较高(22.39%)，且与性别、牙位无关，但左右侧下颌第一磨牙近中中根管的出现具有一定的对称性，临床中在对下颌第一磨牙行根管治疗时，找到近中根额外存在的近中中根管并对其进行有效清理、充填对治疗成功有重要意义。