全舌全喉切除治疗晚期舌根癌3例

黎长江 吴海涛 陶磊 李筱明



·临床交流·

全舌全喉切除治疗晚期舌根癌3例

黎长江 吴海涛 陶磊 李筱明

舌根癌较舌癌少见，但发病非常隐匿，早期难以发现。一旦有伸舌困难、讲话含糊不清，已至晚期。因舌有极重要的辅助发音、进食等生理功能，所以，是否保留舌功能将影响中晚期舌根癌治疗方案的确定；有关舌功能是否要保留，目前也尚存在不同意见。我科对2005～2010年收治的3例晚期舌根癌患者，采取全舌、口底、全喉切除术进行治疗，采用带蒂胸大肌皮瓣或游离背阔肌皮瓣修复口底组织缺损，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 患者1男性，65岁。入院时有讲话不清、进食困难伴有疼痛感，并进行性加重。后经耳鼻喉科病理证实为舌根鳞癌，侵犯会厌，并伴右颈淋巴结转移(T4N2aM0)。患者2男性，68岁。入院时有咽痛、讲话含糊不清，后经耳鼻喉科病理证实为舌根鳞癌，侵犯会厌谷，并伴双侧颈淋巴结转移(T4N2bM0)。患者3女性，50岁。入院时有口臭伴疼痛感，讲话含糊不清，后经耳鼻喉科病理证实为舌根腺样囊性癌，并侵犯会厌谷(T4N0M0)。这3例舌根癌患者均有局部溃疡、坏死及伸舌困难等体征。

1.2 治疗方法 3例患者均行双侧根治性颈淋巴结清扫术(一侧根治性颈清扫术，另一侧为改良性颈清扫术)加下颌骨裂开全舌、口底、全喉切除术。2例男性患者采用胸大肌皮瓣修复口底缺损并于术后予以补充放疗(放疗剂量为60 Gy，常规分割放疗，每次2 Gy，未用调强放疗)，女性患者采用游离背阔肌皮瓣修复口底缺损，术后未补充放疗。

2 结果

术后所有患者均无咽瘘、伤口出血、感染、延迟愈合等并发症发生，但均出现吞咽困难，需采用鼻胃管进食，予以进食训练：先把流质或半流质经勺送入口中，或用小杯子倒入口中，然后通过头急速后仰动作，促使食物进入咽部，再咽下。经1～3个月训练后，所有病例均能自如进食流质或半流质(不再需要头急速后仰辅助吞咽)。术后2周试食流质， 2 d后进食半流质。3例患者随访时间为37～96个月(平均 61个月)，无复发。

3 讨论

舌的后1/ 3为舌根。舌根部位置较深, 除非用间接喉镜或纤维喉镜等检查手段，否则不便于检查及早期发现肿瘤。舌根肿瘤早期往往无明显自觉症状, 肿瘤长大后才会出现咽部不适及异物感, 到晚期会出现疼痛、舌体活动、吞咽及语音等功能障碍。本组3例原发性舌根癌患者曾在口腔科门诊多次就诊，未能及时发现，后来我科就诊，喉镜检查发现肿瘤，所以就诊断而言，我们建议对咽部不适及异物感的患者进行全面的专科检查。早期舌根癌(主要是T分期为T1、T2的病变)，用手术和放疗均能获得很好的疗效，局部控制率能达到74%～100%[1]，生存率能达到75%～85%[2-3]。但晚期舌根癌(主要是T分期为T3、T4的病变)，因手术比较困难并且切除范围大，术后修复极为困难，会发生较严重的发声、进食等功能障碍，因而放疗一直是晚期舌根癌的主要治疗手段。但单纯外放疗对晚期舌根癌的治疗效果极差。李长青[4]报道晚期舌根癌单纯外放疗的5年生存率仅为14.3 %，缪毓玉等[5]报道晚期舌根癌单纯外放疗的5年生存率也仅为17%。国外报道舌根癌单纯放疗的5年生存率为10%～28%[6]。单纯外放疗对晚期舌根癌治疗效果差的主要原因是局部肿瘤未得到有效控制。

随着外科治疗手段的进步，手术加放疗等综合治疗舌根癌，使患者生存率有了一定提高。目前，舌根癌手术治疗方式分为舌根部分切除和全舌根切除。若舌根癌灶仅局限于一侧舌根，未侵犯双侧舌动脉，则可保留部分舌根组织，再采用皮瓣修复切除的部分舌根组织，则还可保留患者喉部功能，术后再加放疗等联合治疗，疗效要明显优于单纯放疗。韦山良等[7]报道采用综合治疗方法治疗舌根癌，3年内的复发率为58.8%。虽然明显低于单纯放疗，但复发率还是相对较高。其原因可能是舌根部肿物位置靠后，边界不清，而舌根毗邻的解剖结构又较复杂。若术中切除过于保守, 则术后易出现局部复发，而要减少局部复发，只有扩大切除范围，行全舌根切除术。但全舌根切除后，舌前1/3无根基，也无法保证血供，所以要行全舌切除。然而，全舌切除所造成的严重组织缺损, 需要进行舌重建。随着显微外科技术发展，舌重建并不困难，但重建的舌功能严重受影响，并产生严重的呛咳并发症。王月红等[8]报道，2例保留喉功能的舌根癌行全舌切除病例，术后可进行简单短语交流，但进食时呛咳反应严重，长期胃管鼻饲进行全身营养支持，3个月更换1 次胃管，增加了患者的痛苦，同样降低了生活质量。所以，晚期舌根癌往往范围很大，特别是对侵及会厌的患者，不仅需要进行舌大部分或全舌切除，还可能需要进行全喉切除。如果保喉或行声门上水平半喉切除术，则不仅可能造成手术安全切缘不够，而且会导致术后吞咽困难甚至造成呼吸困难。因此，全舌切除病例是否行全喉切除术，取决于肿瘤侵犯范围和术后误咽的风险[9]，而且有学者指出，绝大多数行全喉切除的舌根癌患者，其目的是预防长期误咽，而不是仅仅为了完整切除肿瘤。Sultan等[10]报道的17例全舌切除患者，因考虑到术后严重呛咳，只有7 例患者未作喉切除, 其中1例又因严重呛咳，再次行喉切除术。张志愿等[11]所报道的20例舌根癌中，4例已至晚期，在降低术后误咽及保证切缘的情况下行全舌、全喉切除术。本研究的3例患者均侵犯舌下神经致舌运动困难，无法保留部分舌根，行全舌、全喉切除术。所以, 对于晚期舌癌, 为了获得良好的生存率，我们主张全舌切除术应作为首选治疗方法；是否保留喉部分功能，要考虑患者年龄、心理、生理的承受能力及是否需要行会厌切除术。年迈、体弱、承受能力差和需行会厌切除者，宜行全舌和全喉切除术。

全舌、全喉切除术后组织缺损的修复并不困难，常用的修复材料有胸大肌皮瓣、游离背阔肌皮瓣和肌直肌皮瓣等。胸大肌皮瓣因操作简单、方便、省时，应成为首选修复材料。如为女性患者，可考虑采用其他游离组织瓣进行修复。全舌、全喉切除术除了丧失发声功能外，也丧失了舌的味觉、吸吮、舐食、搅拌食物和帮助吞咽的功能，特别是辅助吞咽功能，需要数月训练才能恢复。术后要鼓励患者树立信心、坚持训练，尽早恢复流质和半流质的吞咽功能。

[ 1 ] Nisi KW, Foote RL, Bonner JA, et al. Adjuvant radiotherapy for squamous cell carcinoma of the tongue base: improved local-regional disease control compared with surgery alone[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，41(2):371-377.

[ 2 ] Bastit L, Blot E, Debourdeau P, et al. Influence of the delay of adjuvant postoperative radiation therapy on relapse and survival in oropharyngeal and hypopharyngeal cancers[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，49(1):139-146.

[ 3 ] Ang KK, Trotti A, Brown BW, et al. Randomized trial addressing risk features and time factors of surgery plus radiotherapy in advanced head-and-neck cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，51(3):571-578.

[ 4 ] 李长青. 31例舌根癌的放射治疗[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 1994，3(1)：11.

[ 5 ] 缪毓玉，何少琴，邱杏仙，等. 42例舌根癌的放射治疗[J].肿瘤, 1990，10(6):261-263.

[ 6 ] Foote RL, Parsonas JT, Mendenhall WM, et al. Is interstitial implantation essential for successful radiotherapeutic treatment of base of tongue carcinoma? [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1990，18(6):1293-1298.

[ 7 ] 韦山良， 周诺，蒙宁，等. 舌癌术后近期复发的临床分析[J]. 广西医科大学学报, 2006，23(5)：811-812.

[ 8 ] 王月红，唐瞻贵，苏彤，等. 舌根癌全舌切除临床治疗( 附2 例报告) [J].口腔医学研究, 2010，26(3)：366-367.

[ 9 ] 胡巧英，唐秋，花永虹. 三种治疗模式治疗进展期舌根癌疗效及预后研究[J]. 肿瘤学杂志, 2009，15(8)：737-740.

[10] Sultan MR, Coleman JJ 3rd. Oncologic and functional considerations of total glossectomy[J]. Am J Surg, 1989, 158(4): 297- 302.

[11] 张志愿，邱蔚六，林国础. 舌根癌的临床与治疗[J]. 口腔颌面外科杂志, 1991，1(2)：6-8.

(本文编辑 杨美琴)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

吴海涛(haitaowu1103@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.015

2013-12-16)