四川省三级综合医院中心ICU医护人员对患者早期活动的知信行现状及影响因素研究*

刘桃梅，周会兰，文红英，张红英

(川北医学院附属医院，四川南充 637000)

ICU早期活动(early mobilization,EM)指采用物理或新技术方法，为入住ICU 72 h内的患者开展循序渐进的身体功能锻炼和物理治疗的方法[1]。为ICU患者开展早期活动，可增加血流灌注，促进肌肉新陈代谢，恢复意识[1-2]，从而预防和减轻ICU获得性衰弱[3]，缩短机械通气时间[4]，降低ICU谵妄发生和持续时间[5]，缩短ICU住院时间与总住院时间[4]，改善出院后身体功能水平[5]。ICU医护人员对患者早期活动的正确认知和实施可促进早期活动在ICU的顺利开展与推广。然而，早期活动为重症医学学科新进展，近几年才引起我国重症医疗领域关注。国内关于ICU医护人员对患者早期活动知信行水平影响的相关报道还较为少见，由此，本研究分析其影响因素，为相关教育培训与管理提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取20所四川省三级综合医院中心ICU医护人员为研究对象。纳入标准：(1)ICU注册医师与护士；(2)在ICU工作时间大于或等于1年。排除标准：(1)拒绝参加研究；(2)调查期间休假在外及外出进修学习；(3)规培学员。

1.2方法

1.2.1一般资料调查表 包括性别、年龄、工作年限、ICU工作年限、学历、职称、岗位、医院等级、是否参加过相关培训等。

1.2.2知识-态度-行为问卷 由研究者自行设计，经查阅大量相关文献与资料、小组讨论、实地调研、函询5名相关研究领域专家(重症医学专家1名、重症护理专家2名、护理教育/管理专家1名、康复专家1名)、对65名某三级甲等医院中心ICU医护人员进行预调查等逐步修改完善形成。知识部分为判断题形式，设“是”“否”“不清楚”3个选项，正确计1分，错误或选择不清楚计0分，共21个条目，合计21分，分数越高，说明知识水平越高。态度部分为Likert 5级评分法(1代表非常不同意，2代表不同意，3代表一般，4代表同意，5代表非常同意)，共11个条目，合计55分，分数越高，说明态度越积极。行为部分亦采用Likert 5级评分法(1代表从不，2代表偶尔，3代表有时，4代表经常，5代表总是)，共12个条目，合计60分，分数越高，说明实施活动的行为水平越高。最后计算得出本问卷内容效度指数(CVI)为0.90，Cronbach′α系数知识部分为0.731、态度部分为0.867、行为部分为0.822。

1.2.3资料收集 采用目的抽样，2017年11月至2018年1月对四川省东、南、北、中4个区域8个地区20所三级综合医院符合要求的中心ICU医生与护士进行调查。采取匿名形式，由调查对象现场独立填写，并由研究者当场收回。发放问卷共708份，收回690份，回收率97.46%。所收回问卷中有效问卷601份，有效率87.10%。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行分析。统计描述采用均数、标准差、百分比，差异比较采用t检验、方差分析、Kruskal-wallisH，两两比较采用LSD、Bonferroni，用多元线性回归分析行多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 见表1。

表1 调查对象一般资料

表2 早期活动知识、态度、行为水平及分级情况(n=601)

表3 早期活动知识、态度、行为得分最高与最低的3个条目情况(n=601)

2.2调查对象早期活动知识、态度、行为水平 调查对象早期活动知识、态度、行为平均得分分别为(12.23±3.35)分、(35.66±4.48)分、(26.29±3.68)分，见表2。知识、态度、行为得分最高、最低条目情况见表3。

2.3调查对象早期活动知识、态度、行为水平单因素分析 知识、态度、行为水平在不同年龄、工作年限、ICU工作年限、学历、职称、岗位等差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4调查对象早期活动知识、态度、行为水平多因素分析 以单因素分析中有差异的因素为自变量，以知识、态度、行为总分为因变量进行多元线性回归分析。是否接受过培训、岗位、职称、医院等级是早期活动知识得分的主要影响因素，是否接受过培训、医院等级和岗位是态度得分的主要影响因素，而行为得分的主要影响因素为是否接受过培训与医院等级，见表5～7。

表4 早期活动知识、态度、行为水平单因素分析分)

续表4 早期活动知识、态度、行为水平单因素分析分)

表5 ICU医护人员早期活动知识的多元线性回归分析

表6 ICU医护人员早期活动态度的多元线性回归分析

表7 ICU医护人员早期活动行为的多元线性回归分析

3 讨 论

本研究早期活动知识条目满分21分，调查群体得分(12.23±3.35)分，其中7.80%的人员得分处于低水平，66.70%处于中水平，25.50%在高水平，说明ICU医护人员相关知识掌握尚不足。从得分最低的3个条目来看，调查对象主要缺乏活动干预时机、新技术方法使用、ICU获得性衰弱诊断等方面的知识。

ICU患者病情较为危重，传统的观念认为其不能承受身体功能锻炼，特别是下床活动等[6]。但已有研究显示，制动导致的肌肉丢失可在48 h内发生[7]，且大约以每天2%的速度引起肌力下降[8-9]，特别在同时行机械通气时，18 h就可致肌肉废用性萎缩，因此，进行功能锻炼对患者来说，不仅必要而且时间紧迫[10]。在德国2015年发布的《体位治疗和肺部功能紊乱建议》中提倡，物理治疗和功能锻炼应当在患者入住ICU后72 h内开始实施[1]，因为延迟至患者病情好转后再开始不会有明显康复效果[7]。

床旁循环测力计是行早期活动的一种新技术设备，可以固定在患者病床上，它带有自动装置，可以根据患者身体功能状态调节运动强度，用于患者下肢锻炼，提高患者下肢肌力。可在被动活动时使用，也能用于主动活动[11]。而本次调查结果显示ICU医护人员对这种新技术、新方法认知还不足。

卧床是引起ICU获得性衰弱的独立因素，ICU获得性衰弱的准确识别能力可间接反映医护人员早期活动知识水平。MRC评分是目前临床评估和诊断ICU获得性衰弱最常用的方法，本研究调查对象此项得分低，说明其在临床工作中对ICU获得性衰弱知识掌握不足，对ICU获得性衰弱的早期识别和诊断不重视，该结果与加拿大及国内另一项研究的结果相似[12-13]。

本研究态度条目满分55分，调查群体得分(35.66±4.48)分，且56.10%人员得分处于中水平，42.90%在高水平，由此可见，医护人员对开展早期活动还是比较认同。但从得分最低的3个条目来看，医护人员的某些观点还需转变。因为担心安全风险，部分医护人员对早期活动相关知识不感兴趣，且为患者开展早期活动的意愿较低。在多学科专业人员共同协作下对ICU患者行早期活动，是安全可行的[2,14-15]。有研究显示，早期活动的不良事件发生率小于3%，不会造成明显疼痛、增加患者病死率、导致额外的治疗与花费、延长住院时间[7]和引起组织缺氧[2]。对患者行被动活动、蹬床旁循环测力计、行走等康复训练活动15 min后，测量其呼吸、血压及心率，并与其训练前基线相比，结果无明显差异；使用机械通气者与未使用者相比，血流动力学参数无明显差异；患者普遍能接受功能锻炼，且满意度较高[2]。一篇系统评价文献显示，行机械通气的患者5 d内开始早期活动，可以缩短呼吸机使用时间、ICU住院时间及总住院时间，且不增加病死率，建议临床推广使用[16]。

本研究行为条目满分60分，调查群体得分(26.18±3.89)分，4.66%的人员得分处于低水平，94.51%在中水平，仅0.83%处于高水平，说明相关行为落实还不够。从得分最高与最低的3个条目来看，目前临床上开展的早期活动主要以被动活动为主，而主动活动开展还不足，此结果与国外的一些研究结果较为相似[17-19]。被动活动虽可提高股四头肌肌肉力量，减少疼痛评分，提高身体机能状态[11,20]。但仅对患者进行单纯的床上被动活动，是不能有效解决肌肉蛋白消耗问题的[21]。国外有研究发现，护士因缺乏单独开展主动活动的技能和信心，因而对患者提供的活动主要为限于床上的被动活动。康复治疗师因对神经与肌肉方面的情况更加了解，如果让其加入ICU患者的早期活动，可为其提供更加专业的康复治疗，也可促进早期主动活动的开展[19,22]。国内因康复治疗师数量较少，主动活动开展风险高，所需设备多，加上更多的时间和精力花费及需多学科合作，因而主动活动开展普遍较低。

本研究结果发现，中高级职称医护人员早期活动知识得分高于初级职称者。这可能是因为，更高职称者工作年限、ICU工作年限更长，知识与经验积累更丰富，危重症治疗与护理知识也更广泛。另外，更高职称者更容易选派外出学习甚至出国交流，由此获取相关知识的机会也更多。较高职称者大多担任科室主任、护士长、医疗/护理组长、教学组长等职务，更注重自身综合能力的提升，也更善于探索与寻求解答新知识和疑难问题。

本研究显示，护士的知识与态度得分低于医师，这可能与二者总体上受教育程度及学习机会不同有关。但同时也发现，虽然医师的早期活动知识与态度水平高于护士，但行为水平却无差异。这可能与目前国内ICU普遍缺乏早期活动方面的多学科合作、早期活动相关设备，ICU早期活动普遍开展不足等因素有关。

多因素分析显示，三级甲等医院ICU医护人员早期活动知识、态度及行为三者水平均高于三级乙等医护人员。这可能与三级甲等医院在ICU规模、人力资源、设备等方面均较三级乙等医院占优势有关。另外，三级甲等医院往往提供有更多机会让医务人员外出学习。

总体来说，因患者疾病原因，ICU对医护人员要求更高，需要医护人员不断学习提升。早期活动近年才在重症医学领域引起关注，目前国内学校教育还未将其纳入课程与教材内容，医护人员获取相关知识的途径主要为工作后继续教育。本研究接受过培训的人员知识、态度与行为水平均高于未接受过培训者，说明教育培训是提高知识水平及推广开展活动的一个有效途径和方法。对于知识水平较低的人员，可考虑通过培训来提升其水平。有研究还显示，培训教育可提高医护人员对早期活动的接受度[23]，因而可能促进其推广运用。支持和鼓励开展早期活动实践，通过专题讲座、视频演示、床旁现场示范、发放相关培训资料等形式，使ICU医护人员掌握早期活动的适应证、禁忌证、活动准备与具体步骤等，可提高其开展能力。

本次研究发现，ICU医护人员对早期活动的知识掌握还不足，虽然较为认同对患者进行早期活动，但部分观点仍需转变。早期活动相关行为落实还不够，初级职称人员知识水平较中高级职称人员低，护士的知识和态度水平低于医师，三级乙等医院医护人员知识、态度、行为水平均低于三级甲等医院医护人员。培训可提高知识、态度和行为水平，提示管理者应开展多种形式的培训，以提高相关知识水平。合理配备设备设施及人力资源，支持和鼓励开展活动实践，其中低职称、护士、三级乙等医院ICU医护人员应为其重点关注对象。