比较单孔和三孔胸腔镜对非小细胞肺癌患者近远期预后的影响*

何志勇，姚 杰,夏 旸

(1.浙江省安吉县中医医院胸外科，浙江湖州 313300;2.浙江大学医学院附属第二医院胸外科,杭州310009)

肺癌在全球范围内均是一个常见病，发病率高，主要发病年龄为40岁以上中老年人，近些年受环境污染、吸烟等因素的影响，发病率有增高和年轻化趋势[1-2]，是中老年人死亡的一重大因素[3-4]。随着各类诊疗技术的快速发展，如高分辨率CT，部分肺癌患者已经可以做到早期发现和早期治疗[5-6]。绝大多数肺癌的病理类型为非小细胞肺癌，对于非小细胞肺癌患者而言，手术切除联合术后放化疗的综合治疗是延长患者生存期，降低术后复发率的根本治疗方法。既往的开胸手术由于创伤大、术后康复慢、术后并发症多等不足[7-8]，目前已经逐渐被临床医师所淘汰，多数手术方式已经改为胸腔镜手术，主要是三孔胸腔镜下非小细胞肺癌切除术，相对于开胸手术，具有术中视野好、术后康复快、出血少、并发症少等优势，在临床上被广泛使用[9]。最近有学者指出对于周围型的单肺叶肺癌，可以使用单孔胸腔镜手术完成，与三孔胸腔镜手术比较，可以缩短住院时间，减少创伤[10]。但是该研究中缺乏对患者的随访，单孔胸腔镜和三孔胸腔镜对患者近远期预后的影响尚有待比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1月至2014年3月安吉县中医医院和浙江大学医学院附属第二医院收治的非小细胞肺癌患者126例，根据患者采用的治疗方法分为单孔胸腔镜组(n=56)和三孔胸腔镜组(n=70)。纳入标准：(1)周围型非小细胞肺癌(以术中取活检的术后病理为诊断标准)；(2)年龄18～75岁；(3)术后TNMⅠ期或Ⅱ期；(4)临床病理诊断清晰，病历齐全。排除标准：(1)肺癌术后复发；(2)存在远处、胸膜转移；(3)肝、肾、心、脑、肺功能不全；(4)既往开胸手术史；(5)合并其他恶性肿瘤；(6)肺部结核等其他重大疾病；(7)慢性阻塞性肺疾病；(8)凝血功能障碍；(9)甲状腺功能不全；(10)肿瘤直径大于7 cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法 患者入院后，完善术前检查和术前准备，签署手术知情同意书，限期手术。(1)单孔胸腔镜组：术前1 h建立静脉通道，术前30 min进入手术室，建立心电监护、气管插管，采用健侧卧位；在患侧腋前线和第4肋间线交叉处作一标记，常规消毒、铺单，于标记点做一大小约4 cm的切口作为操作孔，分离周围软组织，行标准肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫，标本送活检后放置引流，止血，检查视野，结束手术，见图1。术后给予抗感染、补液、镇痛、早期下床活动等对症支持治疗；术后4周内给予放化疗。(2)三孔胸腔镜组：术前1 h建立静脉通道，术前30 min进入手术室，建立心电监护、气管插管，采用健侧卧位;在三孔胸腔镜下分离周围软组织，具体手术原则同单孔胸腔镜。术后给予抗感染、补液、镇痛、早期下床活动等对症支持治疗;术后4周内给予放化疗。

1.3观察指标 (1)手术情况：手术时间、出血量、淋巴结清扫数目；(2)术后并发症:切口感染、心律失常、低氧综合征、深静脉血栓、肺栓塞、出血等；(3)术后康复情况：住院时间、肺部功能(用力肺活量)；(4)5年复发率、病死率。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组手术情况比较

表3 两组术后康复情况比较

表4 两组术后并发症比较[n(%)]

2 结 果

2.1两组手术情况比较 两组手术时间、淋巴结清扫数目(枚)等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与三孔胸腔镜组比较，单孔胸腔镜组患者术中出血量明显降低，差异有统计学意义(P=0.037)，见表2。

2.2两组术后康复情况比较 与三孔胸腔镜组比较，单孔胸腔镜组患者住院时间缩短,差异有统计学意义(P=0.026)。两组术前和术后1 d时用力肺活量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与三孔胸腔镜组比较，单孔胸腔镜组患者术后7 d时用力肺活量增高,差异有统计学意义(P=0.008)，见表3。

2.3两组术后并发症比较 与三孔胸腔镜组比较，单孔胸腔镜组患者总并发症发生率降低(P=0.037)。两组患者主要并发症为切口感染、心律失常、低氧血症、深静脉血栓、切口出血，经对症处理后好转，均未造成严重后果。两组住院期间无患者发生肺栓塞，见表4。

2.4两组预后比较 5年随访期，两组均有8例患者失访。在完成随访的患者中，两组5年复发率和病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组预后比较

3 讨 论

肺癌发病率和病死率增长较快，是威胁中老年人生命的重大疾病，发病率和病死率占男性恶性肿瘤首位，女性恶性肿瘤第二位，病因尚不完全明确，可能与大气污染和长期吸烟有关[11-12]。手术是治疗肺癌的主要方法。

传统的胸腔镜手术的手术切口多为三孔法(主操作孔、辅助操作孔、观察孔)和二孔法(主操作孔、观察孔)。但随着快速康复外科的发展，目前对微创手术要求越来越高，此外，加速肿瘤患者术后康复，减少并发症，也有助于提前放化疗时间，更有利于杀灭术中清理不到的微小转移灶[13-15]。基于此，有学者提出可以使用单孔胸腔镜治疗单肺叶的肺癌，目前单孔胸腔镜手术正逐渐被更多的医生所接受和采用，单孔胸腔镜术后只有1个小切口，而无其他切口，故其对患者的损伤较传统胸腔镜更小，术后恢复更快，更美观。但目前仍有争议，主要包括：(1)肺癌手术难度较大，风险高，靠近心血管等重要组织，单孔胸腔镜手术由于其只有1个小切口作为操作孔，无疑增加了手术的难度；(2)缺乏单孔胸腔镜手术的远期随访，单孔胸腔镜下肺癌切除术是否会导致术后复发率增高，不明确。目前，国内研究已经证实了与三孔胸腔镜相比，单孔胸腔镜可以加速肺癌患者术后康复，减少创伤和并发症，并未明显延长手术时间[16-19]。本研究显示，单孔胸腔镜明显降低了术中出血、术后并发症，缩短术后住院时间，提高术后用力肺活量，单孔胸腔镜手术有助于减少患者损伤，加速康复；但单孔胸腔镜手术并未明显延长患者手术时间，术者对于胸腔镜手术的熟练操作，手术通畅较为顺利。本研究进一步显示单孔胸腔镜与三孔胸腔镜下肺癌切除的患者5年复发率和病死率无差异，说明单孔胸腔镜下肺癌切除术是安全的，值得进一步推广。

综上所述，单孔胸腔镜可加速非小细胞肺癌患者术后康复，减少并发症，未增加患者术后复发率。