置管溶栓联合利伐沙班治疗急性下肢深静脉血栓(DVT)的疗效分析

杨威

（盐城市第一人民医院血管外科，江苏盐城 224000）

急性下肢深静脉血栓（以下简称DVT）是血管外科常见疾病，多见于手术后、长期卧床、肿瘤、高龄及妊娠等人群，临床表现为患肢肿胀、疼痛，好发于左下肢。DVT最严重的并发症是血栓脱落导致的肺栓塞（PE），死亡率高。目前，DVT的主要治疗方法是溶栓和抗凝。导管溶栓[1]（CDT）可将溶栓药物直接作用于血栓，彻底清除血栓。利伐沙班是一种Xa因子抑制剂，起效快、血药浓度稳定、受药物食物影响小、并发症少，一般不需要调整剂量。国内外学者在利伐沙班治疗膝、髋关节置换术后深静脉血栓形成及房颤患者血栓形成的预防和治疗方面取得了良好的疗效[2-4]。2017年中华医学会《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版 )》（以下简称指南）[5]和 2016年美国胸科医师协会《ACCP10指南》[6]均推荐利伐沙班等新型抗凝药物用于早期非肿瘤的下肢深静脉血栓治疗。该研究选取2016年3月—2018年9月该科收治的87例急性下肢深静脉血栓患者，采用置管溶栓联合利伐沙班抗凝治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

87例急性下肢深静脉血栓患者均符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[7]的诊断标准，且经下肢静脉造影或超声确诊为单侧DVT，急性起病，病程?14天，均签署知情同意书，并经医学伦理委员会同意。排除对抗凝和溶栓药物过敏者，排除有严重肺动脉栓塞者，排除近期有重大手术史、外伤史、器官出血者，排除妊娠期、哺乳期女性。该研究采用随机法将研究对象分为对照组(42例)和观察组(45例)。对照组患者42例，男30例，女12例，年龄43～77岁，平均年龄(55.8±3.7)岁；左下肢37例，右下肢5例。观察组患者45例，男37例，女 8例，年龄 42～79岁，平均年龄(56.9±4.6)岁；左下肢40例，右下肢5例。对比两组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

自健侧股静脉穿刺，预防性植入可回收下腔静脉滤器。在DSA下，Seldinger法经腘静脉或经小隐静脉或经大隐静脉穿刺，成功后置入4～5F导管鞘，在导丝导引下使侧孔完全置入血栓远心段内，术前25万U尿激酶加生理盐水50 mL，置管成功后用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶(60～80万U/24 h)，分两次给药。同时皮下注射低分子肝素5000 U，12 h一次，连用7 d。48 h后行静脉造影，观察血栓溶解情况良好后拔除溶栓导管。2周内经健侧股静脉穿刺取出可回收滤器，嘱患者卧床患肢抬高。在对照组基础上，观察组加口服利伐沙班，剂量15 mg/次，Bid，疗程2周。2周后改为 20 mg/次，qd。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者治疗前后的患肢周径（膝上20 cm、膝下 15 cm处周径），计算膝上差、膝下差；（2）比较两组凝血指标水平：D-二聚体、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)；（3）比较两组疗效；（4）比较两组不良反应发生情况。

1.4 疗效评估

疗效[8]分为（1）显效：临床症状患肢疼痛、肿胀感完全消失，与健肢周径相差＜1 cm，彩超或静脉造影示深静脉通畅，无明显返流；（2）好转：症状消失，与健肢周径相差1～2 cm，彩超或静脉造影示深静脉欠通畅；（3）无效：症状无改善，与健肢周径相差＞2 cm，彩超或静脉造影示深静脉无明显血流信号。显效、好转属于有效。

1.5 统计方法

采集数据录入SPSS 18.0分析。凝血指标及测量患肢周径以（±s）表示，组间比较采用独立t检验；疗效比较及不良反应以百分率表示，采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

观察组治疗有效率97.78%，对照组治疗有效率78.57% ，两组有效率差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗有效率对比[n(%)]

2.2 治疗前后患肢周径对比

治疗前对照组的膝上差、膝下差与观察组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后对照组的膝上差、膝下差与观察组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后患肢周径差值对比（±s）

表2 两组治疗前后患肢周径差值对比（±s）

组别 膝上差治疗前 治疗后images/BZ_156_851_1435_895_1465.png膝下差治疗前 治疗后对照组（n=42）观察组（n=45）t值P值3.44±1.053.56±1.30.160.911.62±0.510.30±0.115.210.004.36±1.334.27±1.150.430.681.43±0.300.24±0.556.900.00

2.3 两组凝血指标对比

治疗前两组患者凝血指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组患者凝血指标均显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

表3 两组凝血指标对比(±s)

表3 两组凝血指标对比(±s)

组别D-二聚体（ug/L）PT(s) APTT(s)对照组（n=42）观察组（n=45）t值P值2890±4303570±3502.320.0310.80±1.4015.18±1.707.430.0027.84±2.3534.58±2.7010.160.00

2.4 两组不良反应发生率

对照组42例，复发1例，皮下淤血0例，恶心呕吐0例，不良反应发生率为2.38%；观察组45例，牙龈出血1例，恶心呕吐0例，不良反应发生率为2.22%，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者未发生肺栓塞、大出血等严重并发症。

3 讨论

急性下肢深静脉血栓（DVT）指血液在深静脉异常凝结，导致静脉回流障碍，引起远端静脉压力增高、肢体肿胀疼痛等临床症状，下肢多见。Virchow提出的深静脉血栓形成的三大要素包括血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态，下肢静脉血栓的防治措施都是围绕阻断静脉血栓形成的3个要素。

DVT治疗方式包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗有切开取栓术、置管溶栓等。非手术治疗指抗凝治疗。置管溶栓[9-10]可明显改善肢体疼痛、水肿等症状，还能防止血栓复发和保护静脉瓣膜功能。研究表明[11]，置管溶栓治疗DVT的近远期效果均优于系统溶栓，溶栓治疗后的残留血栓与PTS（血栓后综合征）的发病率相关，接触式溶栓残留血栓少，最大限度减少PTS发病。美国胸科医师学会（ACCP）推荐将静脉置管溶栓（CDT）作为急性 DVT 首选治疗（证据级别 2B）[6]。

抗凝是治疗深静脉血栓形成的基础，美国胸科医师学会（ACCP）抗血栓治疗指南推荐急性DVT或肺栓塞患者采用初始静脉抗凝治疗（证据级别1B）或口服新型抗凝药利伐沙班治疗[6]。利伐沙班是直接Xa因子抑制剂，竞争性的与Xa因子相结合，可中断凝血瀑布的内源及外源性凝血途径，不影响凝血酶活性，也不会引起血小板聚集[12]。在合适的剂量下，无须频繁调整剂量以及监测凝血功能。过去用华法林，存在起效慢、且要与肝素联合应用、易受食物药物的影响、需要频繁监测凝血功能等问题。多项临床实验支持利伐沙班可作为治疗DVT的单药方案，疗效显著，明显降低PTS发病，由于该药受食物药物影响小，血药浓度稳定不需调整剂量，患者预防血栓的依从性较高。

该次实验通过置管溶栓组与溶栓+利伐沙班抗凝组对比，来评估利伐沙班在溶栓术后疗效及安全性。观察组45例，26例显效，18例好转，1例无效。对照组42例，22例显效，11例好转，9例无效。治疗前后两组患肢周径差值对比，观察组优于对照组。观察组患者的D-二聚体、PT和 APTT水平均显著优于对照组。观察组1例出现牙龈出血，余无其他不适。术后3月复查深静脉超声对照组7例发现大量附壁血栓形成，2例有少量附壁血栓形成。两组所有病例治疗过程中均无肺栓塞、大出血等严重并发症。在长期抗凝过程中，利伐沙班对改善血液高凝状态阻止血栓形成效果明显，出血风险小。

综上所述，置管溶栓联合利伐沙班治疗急性下肢深静脉血栓疗效显著，可改善患者的症状，安全性较高，值得临床推广。