小剂量硫唑嘌呤治疗自身免疫性大疱性皮肤病的回顾性分析

柯丹，万远芳

（重庆市中医院，重庆400011）

硫唑嘌呤（AZA）作为一种疗效肯定、作用强、价格低廉的免疫抑制剂，在临床上被广泛应用于自身免疫性疾病的治疗中，也常用于自身免疫性大疱性疾病的治疗中。有少数病人在使用硫唑嘌呤期间会出现严重的不良反应，尤其是造血系统危象[1]，虽然发生率较低，但后果严重，因此限制了其使用。近年来我科开展了硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）突变基因检测，预测其严重不良反应的发生，指导临床用药，减少不良反应的发生，同时根据研究发现不良反应的发生率与剂量及疗程有关[2-3]，因此笔者在临床中使用小剂量AZA治疗自身免疫性大疱性皮肤病。本研究回顾性分析了小剂量AZA在大疱性疾病治疗中的作用及不良反应，以期为临床安全用药提供有意义的决策依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月—2017年6月在我科住院的大疱性皮肤病患者120例，男67例，女53例。男女比为 1.26∶1，年龄 20～91 岁，平均（65.67±12.56）岁。病程 14 d～4年，平均（0.86±0.19）年。住院天数 2～54 d，平均（16.48±8.01）d。120 例患者中天疱疮患者61例，其中寻常型天疱疮44例、红斑型天疱疮12例、落叶性天疱疮2例、副肿瘤性天疱疮1例、疱疹样天疱疮1例、结节性天疱疮1例，大疱性类天疱疮59例，所有病例均有典型的临床表现并经组织病理、免疫病理检查确诊[4]。

1.2 研究方法 回顾性分析患者治疗中糖皮质激素及AZA的使用情况、TPMT基因检测情况，分析AZA的疗效及不良反应的发生情况。

病情严重程度根据自身免疫性大疱性皮肤病评分（Autoimmunebullousskindisorderintensityscore，ABSIS）评分，患者皮损面积（占体表面积百分比）与加权系数相乘所得（共计0～150分），患者皮损面积由九分法（即头面颈9%、单侧上臂及手9%、躯干及会阴27%、臀5%、双足7%、双大腿21%和双小腿13%）或手掌法得出；加权系数由患者皮损性质决定，即水疱和糜烂者系数为1.5，糜烂面干燥者系数为1.0，糜烂面再生者系数为0.5，按照ABSIS评分分为轻、中、重度：ABSIS评分≤10分，为轻度；ABSIS为 10～50分，为中度；ABSIS评分＞50分，为重度[5]。硫唑嘌呤的使用量均为100 mg/d。

血液系统损害定义为外周血白细胞计数低于4.0×109/L和／或血小板计数低于100×109/L。粒细胞缺乏定义为外周血中性粒细胞绝对数低于0.5×109/L。肝功能损害定义为用药后出现谷丙转氨酶升高超过正常高值的2倍和/或出现黄疸。

TPMT基因型检测采用等位基因特异性的聚合酶链反应（AS-PCR）方法和聚合酶链反应-限制性片段长度多态性（PCR-RFLP）法，检测4种常见TPMT突变等位基因，包括TPMT*2、TPMT*3A、TPMT*3B和TPMT*3C。

1.3 统计学分析 所有数据结果应用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 120例患者 ABSIS评分 轻度 21例，ABSIS评分为6.33±1.21；中度77例，ABSIS评分为45.67±10.53，重度 22 例；ABSIS 评分为 65.67±12.56。

2.2 激素及AZA使用情况 59例大疱性类天疱疮患者中9例未使用激素，50例使用激素，激素用量为（以强的松计算）10～90 mg，平均初始激素量（25.07±10.46）mg，控制量（35.23±13.32）mg，其中 5 例患者使用AZA，均为单纯激素治疗效果不佳的患者，使用AZA后起效时间12～21 d，平均起效时间（15.60±2.32）d。61例天疱疮患者中2例红斑性天疱疮患者未使用激素，59例使用激素，激素用量为（以强的松计算）25～120 mg，平均初始激素量（25.07±10.46）mg，控制量（35.23±13.32）mg，其中 28例使用了 AZA，其中中度18例（31.03%），重度10例（54.55%）。33例使用AZA的患者中，其中30例是行TPMT基因突变检测，均为基因突变阴性后使用，另3例未行TPMT检测，33例中17例是激素使用后控制不佳后加用AZA，16例是在加激素同时使用AZA。

2.3 天疱疮患者使用后AZA疗效比较 见表1。

表1 天疱疮患者使用及未使用AZA的患者激素初始量及控制量比较

使用AZA组和未使用AZA组患者激素初始量比较差异无统计学意义，但使用AZA组激素控制量显著低于未使用AZA组。

2.4 不良反应发生的情况 33例患者中3例使用AZA后出现胃肠道反应，胃肠道反应表现为恶心、呕吐、腹泻。2例肝功能异常，表现为谷丙转氨酶的升高，1例患者伴有胆红素的升高。白细胞下降5例。白细胞下降发生在使用AZA后7～31 d，平均（16.6±6）d。其中2例发生粒细胞缺乏，1例为48岁男性，天疱疮患者，ABSIS评分61分，使用AZA后15 d，突然出现发热，急查白细胞为0.3×109/L，最高体温40.5℃，查体：面部、躯干四肢红斑伴糜烂面50%以上，口腔黏膜及上颚黏膜见糜烂面，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。立即停用AZA，按粒细胞缺乏处理。予亚胺培南1 g/次，静脉滴注2次/d；重组人粒细胞刺激因子注射液300 μg/次，皮下注射1次/d治疗。次日复查血常规白细胞为0.6×109/L，第 2 天为 0.5×109/L，第 3 天为 0.8×109/L，第 4 天为 0.9×109/L，到第 6 天增至 1.0×109/L，体温降至正常，停用亚胺培南，改为头孢曲松钠，次日患者再次出现发热，体温39～40.5℃，查血常规白细胞为1.1×109/L，患者有轻微咳嗽，少量白色泡沫痰，胸部CT示中下肺叶片状阴影，考虑肺部感染，不排除真菌感染，立即予万古霉素0.8g/次，静脉滴注2次/d；伊曲康唑200 mg/次，口服2次/d。抗真菌、抗细菌治疗，第10天体温逐渐下降，白细胞为1.9×109/L，患者自动要求出院，转外院呼吸科继续治疗。1个月后患者复诊肺部感染控制，全身皮损控制良好，未见新发水疱，原皮损消退良好，白细胞恢复正常。另1例发生在患者出院后，使用AZA后31 d，患者在家突发发热，咳嗽，到我院急诊科就诊，白细胞为0.2×109/L，最高体温39.5℃，胸部CT提示肺部感染，立即停用AZA，按粒细胞缺乏处理。予亚胺培南1 g/次，静脉滴注2次/d；重组人粒细胞刺激因子注射液300 μg/次，皮下注射1次/d治疗。3 d后体温逐渐下降，1周后血常规1.2×109/L，0.5个月后复查血常规恢复正常。

3 讨论

获得性自身免疫性大疱性皮肤病是一组以皮肤和黏膜上广泛分布的大疱和糜烂为特征的慢性和潜在致死性疾病。糖皮质激素是目前治疗这类疾病的首选药物，但是长期、大量的糖皮质激素使用会产生一系列不良反应和并发症，而且有一部分患者对激素治疗不敏感，因此临床上对于一些难治性大疱性疾病联合免疫抑制剂治疗提高疗效、以降低激素的不良反应[6-7]。AZA是嘌呤类似物，抑制腺嘌呤和鸟嘌呤合成，阻碍DNA合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，产生免疫抑制作用[8]。研究发现AZA引起的不良反应呈剂量依耐性，临床上通常AZA 50～150 mg/d即为小剂量，笔者的使用量为100 mg/d，在笔者的观察中小剂量AZA联合激素在大疱性皮肤病的治疗中有效地降低了激素用量，同时对于单用激素控制不佳的患者，联合AZA可以更好地控制病情，说明小剂量AZA也可以起到较好的治疗效果，同时可以减少不良反应的发生。还有研究报道55 mg/d的用量，不良反应发生率更低[3]，因此笔者在临床中可以尝试应用更低的剂量，观察其疗效及不良反应的发生。

AZA常见的不良反应有胃肠道反应、肝功能异常、白细胞下降等，通常较轻，一过性的或停药后患者很快恢复，其最严重的不良反应就是骨髓抑制。随着药物基因组学的发展，发现TPMT、ITPA、NUDT等多种基因突变都与AZA不良反应的发生有关[9]。TPMT是最早发现的与AZA所致骨髓抑制相关的基因，目前研究主要集中在TPMT*3A、TPMT*3C、TPMT*2、TPMT*3B四种变异等位基因上。TPMT*3A在白种人中很常见，而TPMT*3C在亚洲和非洲中很常见[10]。应用AZA治疗前测定TPMT基因型可预测发生骨髓毒性的高风险患者[11]，降低患者出现骨髓抑制的风险，2011年美国临床遗传药物学行业协会颁布的TPMA基因型检测和AZA用量的指南[12]指出可以根据基因突变的类型调节用药量，降低发生骨髓抑制的风险。正常人TPMA基因为野生纯合子，TPMA为高活性，可以予普通剂量，杂合子（中等活性人群），其剂量应为普通剂量的30%～70%。我科在临床应用前先行TPMP基因突变的检测，对于无TPMT基因突变的患者才给予AZA治疗，但仍有2例无TPMT基因突变的患者出现了严重的骨髓抑制反应，白细胞急剧下降，很快出现粒细胞缺乏症，严重感染，病情非常凶险。而且这2例患者在前期监测中血常规均正常。分析其原因可能与TPMT基因型和表型也不完全一致有关[13]。影响红细胞内TPMT活性的因素非常复杂，感染、合并使用非甾体抗炎药、利尿剂均可抑制TPMT活性，含有5-氨基水杨酸的化合物在体外实验中能抑制人TPMT酶活性[14]。追问病史这2例患者均没有使用影响TPMT活性的药物，但在出现不良反应时均伴有感染，提示感染是否有可能影响这2例患者TPMT活性，造成骨髓抑制。另外新发现的或未知的基因突变位点都可能是发生不良反应的原因。研究表明只有大约1/4的AZA诱导的白细胞减少患者携带TPMT突变，亚洲人TPMT突变发生频率较白种人更低，但亚洲患者的骨髓抑制发生率并不低[9]。表明可能存在其他基因变异导致AZA使用后的骨髓抑制。三磷酸肌苷焦磷酸酶（ITPA）是AZA非活性代谢过程中一个重要的酶。其基因型多态性和活性水平与使用AZA后所引发的胃肠不适和流感样症状关系较大，但与骨髓抑制的关系一直有争议，其不良反应的发生与ITPA的缺乏导致6-硫代肌苷三磷酸（6-TITP）的毒性累积有关。目前认为与AZA毒性相关的最成熟的有害 ITPA变异是 rs1127354（94C>A）和rs7270101（IVS2+21A>C）[14]，但亚洲人群中其不良反应发生主要与94C>A位点的突变有关[15]。调节核苷二磷酸衍生物水解的基因NUDT15R139C（rs116855232）与AZA诱导的白细胞减少症的密切关系在亚洲人群中更为突出。国内有报道NUDT15R139C与AZA致NUDT15杂合突变天疱疮患者骨髓抑制有关[16]。Lee等[17]通过对81例使用AZA的Crohn病患者进行基因检测及治疗分析，提出对于NUDT15纯合突变的患者，应更换其他免疫抑制剂，对于杂合突变患者，AZA剂量应减半使用[18]。因此在使用AZA治疗的过程中，仅依靠TPMT基因型检测是不够的，对于TPMT基因突变检测阴性的患者，仍需要密切检测血常规及其他临床观察指标。美国胃肠病协会的建议是服用AZA的患者，治疗开始的第1个月一定要每周复查血象，第2个月每2周复查血象，待情况稳定后每1～2个月查1次。同时在使用过程中要尽量避免合用影响TPMT活性的药物，如非甾体抗炎药、利尿剂、含5-氨基水杨酸的化合物等，同时注意预防感染及时控制感染，以免诱发骨髓抑制。一旦发生白细胞下降，要立即停用AVA，已达到粒缺标准，积极按粒缺处理，予以集落刺激因子，积极控制感染，广谱抗真菌、抗细菌药物，病情控制后患者白细胞多在2～3周左右逐渐恢复。