过敏性紫癜患儿发生肾脏损害危险因素的Logistic回归分析

吴云刚，何方

（1.南阳南石医院，河南南阳473000；2.南阳医学高等专科学校，河南南阳473000）

过敏性紫癜（Henoch-schonleinpurpura，HSP）是一种常发于儿童的血管炎[1]。其影响皮肤、关节、胃肠道和肾脏，其中肾损伤/肾炎是最为常见的并发症[2]。过敏性紫癜性肾损伤在不同人群中的严重程度不同，临床表现差异可以从血尿到肾衰竭[3]。鉴于HSP对肾脏造成巨大危害，而且其长期预后取决于肾脏损伤程度，对于HSP肾损伤的诊断至关重要。

影响HSP肾损伤的因素多样，包括基因的遗传多态性和肾脏病理的改变等[4]。然而，肾活检在正常情况下不能进行，而一些实验室测试也需要特殊的器材设备，因此，寻找简单、相对无创的指标来预测HSP肾损伤有很高的临床价值[5]。本研究回顾性分析了2014年2月—2016年2月在本院确诊的HSP患儿的临床资料，评估了可能与儿童HSP肾脏损伤相关的危险因素，为有效管理和改善HSP患儿肾脏损伤提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究回顾性分析了2014年2月—2016年2月在南阳南石医院接受治疗的945例HSP患儿。根据美国风湿病协会制定的HSP分类标准，病人出现下列4个症状中的任意2个则为HSP患者：①典型皮肤紫癜，但无血小板减少；②发病时患儿年龄＜12周岁；③出现腹痛症状；④小静脉和小动脉周围出现嗜中性粒细胞侵入现象[6]。对于确诊的患儿，收集其基本信息和临床特征资料。研究方案得到南阳南石医院伦理委员会审核通过。

1.2 数据采集 为了确定与肾脏损伤相关的诊断参数（在疾病的开始3个月内存在），患者根据有或无肾炎分成2组。从以下变量对2组进行比较：人口学数据（性别和发病时的年龄）、临床特征（持续性可触及紫癜，关节炎、腹痛、胃肠道出血、血清IgA（＞255 μg/mL），使用皮质类固醇和静脉注射丙种球蛋白情况。腹痛被定义为轻微（对乙酰氨基酚可改善疼痛）或严重（腹绞痛，弥漫性腹痛或胃肠道出血）。在HSP的开始3个月内使用皮质类固醇用于治疗严重胃肠道损伤，肾炎（肾病综合征和/或肾功能不全）。

1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0软件，卡方检验比较2组（有或无肾炎）在人口学数据、临床特征、血清IgA水平和治疗上的差别。t检验用于比较发病时的平均年龄。采用多因素Logistic回归对单因素分析中有统计学显著性的变量进行分析。在回归模型中，还包括了年龄和持续性紫癜这2个非显著性自变量，应变量是肾损伤的发生率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料分析 共有945例HSP患儿被纳入研究。HSP患儿的人口学信息、临床特征、实验室检查和治疗数据见表1。其中44.76%的患儿是男性，100.00%的患儿有可触及紫癜，30.37%的患儿出现的可触及紫癜症状持续了1个月，68.99%的患儿有关节炎，61.16%的患儿有腹痛，50.79%的患儿有肾炎，32.22%的患儿有严重腹痛，12.70%的患儿有胃肠道出血。40.42%的患儿血清IgA水平升高。46例（32.58%）患者在HSP开始3个月期间服用皮质类固醇，1.16%的患儿给予静脉注射球蛋白。在所有480例肾炎患者中，有血尿或蛋白尿的分别为30.26%和7.20%；二者（血尿和蛋白尿）都有的为11.01%，有11例患儿出现肾病综合征或肾功能不全（1.16%）；70.05%的患者在疾病最初的3个月发生肾炎，19例患者（2.01%）发展为急性肾炎。

表1 HSP患儿人口学特征、临床特征和实验室检查结果例（%）

2.2 与肾损伤相关的潜在因素分析 HSP患儿根据其是否出现肾损伤分为2组。2组进行比较发现：和无肾脏损伤的患者相比，肾病患者和以下症状/治疗方法有更高的相关性：严重腹痛（42.92%vs.21.08%，P=0.005，OR=1.64，95%CI：1.15～2.17）；胃肠道出血（16.04%vs.4.95%，P=0.049，OR=1.54，95%CI：1.08～2.21）；皮质类固醇的使用（43.96%vs.21.08%，P=0.001，OR=1.68，95%CI：1.21～2.37）。其次，HSP 肾炎患儿发生一般腹痛的概率也明显高于无肾炎的对比组患者（70.00%vs.53.98%，P=0.020）。在性别上，有肾炎和无肾炎组的患者比较差异无统计学意义（50.00%vs.43.01%，P=0.501）。发病年龄集中在 4～8岁，2组间比较差异无统计学意义（P=0.243），见表2。

2.3 HSP患儿肾脏损伤多因素回归分析 采用多因素Logistic方法分析影响HSP患儿肾脏损伤的危险因素。在模型中，患儿的年龄、腹痛程度、消化道出血和服用皮质类固醇作为自变量，而HSP患儿肾脏损伤作为应变量。回归结果显示与肾炎相关的变量是严重腹痛和服用类固醇（P＜0.05，调整R2=0.642，F=35.973），见表3。严重腹痛和服用类固醇可以解释HSP患儿肾脏损伤变化的64.20%。而年龄（39.20%）、持续性紫癜（5.10%）、消化道出血（7.60%）和HSP肾损伤无明显的相关性。

表2 过敏性紫癜患儿潜在危险因素分析 例（%）

表3 HSP患儿肾脏损伤多因素回归分析

3 讨论

随着对HSP研究的深入，人们对于他的认识日益加深。HSP并非是以前所认为的自限性疾病，它可最终发展成为儿童慢性肾脏疾病[4]。肾脏损害是HSP预后的主要决定因素，其发生率在10%～50%之间，主要集中在学龄前儿童和学龄儿童，平均发病年龄为6岁（1～7岁）。大多数儿童在HSP疾病初始3周后发展成为肾炎[7]。报道的文献显示HSP患儿出现可触及性紫癜率为100%；持续性可触及性紫癜率为2%～62%、关节炎率为50%～74%、腹痛率为15%～40%、严重腹痛率为15%～60%，消化道出血率为8.8%～24%，本研究所观察到的HSP的临床特征与报道相一致。报道中，HSP患儿中肾炎并发率为21%～49%[7]，而本研究中的肾炎并发率略高，为50.70%。

年龄、持续性紫癜和严重腹痛曾被报道与HSP肾炎的发生率相关[8]。本研究证实严重腹痛和HSP肾炎的发生率正相关，但年龄和持续性紫癜与HSP肾炎的相关性不明显。这大概是由于HSP在不同的人群中差异性较大所造成的。关于皮质类固醇治疗和HSP肾炎之间的关系存在很大的争议。学者们分别发现服用强的松可以降低肾炎的发生率[9-10]。然而，其他的研究显示HSP开始时使用强的松并不能避免肾脏损伤[11]。本研究结果显示糖皮质激素的使用和HSP肾脏损伤发生率负相关，这可能是因为在HSP早期服用皮质类固醇药物能缓解胃肠道的损伤，降低了系统性炎症反应，从而减轻了由炎症所导致的肾脏损伤[12]。此外，本研究还发现40.42%的HSP肾炎患儿在疾病初期血清IgA水平升高，68.99%的患儿检测到类风湿因子IgA水平提高，说明HSP肾炎患儿激发了更强的免疫反应，但免疫反应在HSP肾炎的起始和发展过程所起的作用仍不清楚。免疫系统是直接作用导致了肾炎还是通过其他介质而影响HSP肾炎还有待进一步研究。肾炎的发生是多种因素综合作用的结果。有报道显示慢性肾病与肥胖、Ⅱ型糖尿病相关，说明了亚健康起到促进慢性肾疾病发生的作用[13]。但亚健康在HSP情况下对肾病的影响目前仍未有清晰的结论。

除了本研究所检测的因素外，HSP肾炎的发病率还曾报道与基因的遗传多态性相关（例如PAX2基因）。但杜帆帆等[14]发现PAX2基因（与肾成熟有关的基因）的多态性与HSP的发生无关。因此，基因的多态性和HSP肾炎的关系应在基因组水平进行。而全基因组关联分析（GWAS）为这一研究提供了大量的数据。另外，HSP在某些研究中显出季节偏向性：好发于冬春季节。持续寒冷的天气（晚秋和早春）容易诱导患儿出现咳嗽感冒等症状，从而促使HSP的发生，增加肾脏损伤的风险[15]。由于本研究缺乏适合的对照组（健康儿童组和肾炎儿童组），所以无法验证这种季节偏好性的观点是否成立。但提高儿童自身的免疫能力仍是预防HSP及其所导致的肾病的有效预防手段之一。

综上所述，本研究通过单因素和多因素分析发现严重腹痛症状和服用类固醇对HSP患儿肾脏疾病有显著的影响。这两个因素可以作为HSP肾病预后的参数。在临床实践中，若幼儿出现严重腹痛，服用了类固醇药物，则应实时检测幼儿的肾功能和尿液蛋白的含量，以便提供及时的护理和治疗。