我院碳青霉烯类抗菌药物临床应用合理性评估

沈应育 徐向辉 石堃 顾佳尼 蒋晴

摘 要 目的：分析我院碳青霉烯类抗菌药物的临床使用情况，为临床合理用药提供依据，并进一步规范特殊使用级抗菌药物的临床使用。方法：收集我院2016年—2018年使用碳青霉烯类抗菌药物的住院患者472例，根据碳青霉烯类抗菌药物合理使用的评估标准，采用回顾性病例调查方法对用药指征、用药过程、治疗结果、管理指标这4个方面进行统计分析。结果：与2016年和2017年相比，2018年碳青霉烯类抗菌药物的使用在上述4个方面均有明显好转。结论：加强信息化管理后，碳青霉烯类抗菌药物临床使用合理性显著提高。对仍存在的问题和不足，将采取进一步的改善措施，更加规范合理地使用碳青霉烯类抗菌药物。

关键词 碳青霉烯类 抗菌药物 用药合理性

中图分类号：R978.11； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）19-0048-03

Rationality analysis of clinical application of carbapenem antibiotics in our hospital*

SHEN Yingyu**， XU Xianghui***， SHI Kun， GU Jiani， JIANG Qing

（Department of Pharmacy， Shanghai Jiangong Hospital， Shanghai 200083， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical use of carbapenem antibiotics in our hospital so as to provide reference for clinically rational medication and further regulate the clinical use of special-use antibiotics. Methods： Four hundred and seventy-two inpatients treated with carbapenem antibiotics from 2016 to 2018 were collected and their medication indications and process， treatment outcome and management indicators were statistically analyzed using retrospective case investigation according to the established evaluation criteria for the rational use of carbapenem antibiotics. Results： Compared with 2016 and 2017， the use of carbapenem antibiotics in 2018 was significantly improved in the above four aspects. Conclusion： After strengthening the information management， the rationality of clinical use of carbapenem antibiotics is significantly improved. Some further improvement measures will be taken to solve the remaining problems and deficiencies so as to realize more standardized and rational use of carbapenem antibiotics.

KEy WORDS carbapenem； antibiotics； rationality of drug use

碳青霉烯类抗菌药物属于特殊使用级抗菌药物，是现今抗菌谱最广、抗菌活性最强的非典型β-内酰胺类抗菌药物，具有抗菌谱广、毒性低、对多数β-内酰胺酶高度稳定等优点，是治疗多重耐药菌所致的院内感染的首选药物[1]。2017年的CHINET细菌耐药监测报告[2]显示，随著碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，其对于各种敏感菌的耐药率正在逐步上升。因此，合理使用碳青霉烯类抗菌药物已成为解决这一问题的关键。在2017年国家卫生计生委下发的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》中，首次明确提出加强碳青霉烯类抗菌药物的使用管理。2018年国家卫生健康委组织专家研究制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》和《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》，为进一步规范碳青霉烯类抗菌药物临床应用提供了依据。上海建工医院于2017年起计划并实施加强对碳青霉烯类抗菌药物信息化管理，以促进该类药物的临床合理使用。

1 资料与方法

1.1 资料

利用医院信息管理系统，回顾性收集上海建工医院2016年—2018年使用碳青霉烯类抗菌药物的全部住院患者病例，总计479例，剔除7例由于系统原因无法查阅的病例，共计472例。碳青霉烯类抗菌药物包括注射用亚胺培南/西司他丁钠（规格：1.0 g，含亚胺培南0.5 g）和注射用美罗培南（规格：0.5 g）。

1.2 方法

1.2.1 评估标准的建立

在医院抗菌药物管理工作小组的指导下，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家共识》、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》、注射用美罗培南和注射用亚胺培南/西司他丁钠的药品说明书等资料，制定碳青霉烯类抗菌药物临床合理使用的评估标准。

1.2.2 评价指标的选择

①用药指征：使用前微生物送检率和适应证适宜性。②用药过程：用法用量适宜性和联合用药适宜性。③用药结果：用药后好转率。④管理指标：符合处方医生权限率和使用前会诊率。

1.2.3 干预措施

①医院信息管理系统在开具权限上限定碳青霉烯类抗菌药物的长期医嘱只能由具有高级职称的医师开具，紧急情况下不具有处方权限的医师可越级使用临时医嘱1次，但需在24 h内补办相应手续。

②进一步优化医院信息管理系统，在电子病历中增加了使用碳青霉烯类抗菌药物的单独记录单，其中详细记录了申请使用所需的相关诊断、病原学结果、申请疗程、处方医生诊疗意见及会诊意见等信息。

③临床药师对碳青霉烯类抗菌药物实行专档管理，指定专人每月收集、汇总碳青霉烯类抗菌药物信息表，对每例使用病例进行用药分析，包括用药指征、用药过程、用药结果、使用权限和用药前是否会诊等，对发现的问题进行及时的处理。

1.3 统计学方法

2 干预结果

2.1 基本情况

472例使用碳青霉烯类抗菌药物的病例中，男290例（61.44%），女182例（38.56%），年龄31～105岁，平均年龄为（81±12.3）岁；75岁以上高龄患者355例（75.21%）。

2.2 用药指征

本研究结果显示，我院2016年、2017年和2018年全年使用碳青霉烯类抗菌药物总病例分别为133例、165例和174例。2016年—2018年我院使用碳青霉烯类抗菌药物病例中适应证不适宜病例呈逐年下降的趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）；与2016年和2017年相比，2018年碳青霉烯类抗菌药物使用前微生物送检率明显上升，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

14例适应证不适宜的病例，均为亚胺培南用于有癫痫等严重中枢神经系统疾病的患者，由于碳青霉烯类抗菌药物尤其是亚胺培南可增加中枢神经系统不良反应发生的风险，应尽量避免选用。

2.3 用药过程

与2016年和2017年相比，2018年碳青霉烯类抗菌药物在用药过程（用法用量适宜性和联合用药适宜性）方面有所提升，差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

共发现用法用量不适宜病例总计23例，其中22例为亚胺培南采用1次/d的用法控制感染，碳青霉烯类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，血药浓度高于最低抑菌浓度的时间占给药间隔时间的百分比是影响疗效的关键，故不建议用法为1次/d；1例为美罗培南治疗肺部感染合并尿路感染，用法用量为2 g/次，3次/d，使用剂量过大。联合用药不适宜病例21例，其中20例为碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠联合使用，可能导致丙戊酸浓度低于治疗范围，增加颠痫发作的风险，而增加丙戊酸的剂量并不足以克服该类相互作用[3-4]；1例为美罗培南与舒巴坦溶于同1瓶生理盐水中混合输注，为避免药物相互作用，建议碳青霉烯类抗菌药物单瓶输注，不应与任何药物配伍使用。

2.4 用药结果

与2016年相比，2017年和2018年碳青霉烯类抗菌药物治疗结果好转率明显上升，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。

2.5 管理指标

与2016年和2017年相比，2018年碳青霉烯类抗菌药物处方医生权限符合率明显上升，差异具有统计学意义（P<0.05）；与2017年相比，2018年碳青霉烯类抗菌药物使用前会诊率明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05，表4）。

3 讨论

我院使用碳青霉烯类抗菌药物的患者大多为老年患者，且多数老年患者患有基础性疾病，如高血压、糖尿病等，身体各部分功能尤其是肝肾功能都有不同程度的下降，因此需要临床医生和临床药师一起进行病例分析，个体化用药。

在病原学检查方面，为提高临床各科室使用前微生物送检率，临床药师每季度都会对各个临床科室的送检率进行动态监测，一旦发现存在送检率不达标的情况，就会对相应临床科室的送检情况进行调查分析，并将结果纳入科室的考核指标。同时每半年对细菌耐药情况进行分析总结，根据最终报告有针对性地对各科医生进行抗菌药物选择的指导。在我院临床药师的努力下，临床使用前微生物送检率有了明显的提高。

在用法用量的问题上，临床药师通过药代动力学专题讲座的方式，使医生明确碳青霉烯类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物。一般认为，血药浓度高于最低抑菌浓度的时间占给药间隔时间的百分比是影响疗效的关键，在治疗感染时必须给予足够的给药时间，才能保证疗效。在联合用药合理性的判断中涉及到的药品众多，包括抗菌药物、丙戊酸钠及治疗其他基础疾病的药物等。临床药师对于发现的每个联合用药问题，会进行相关资料收集并分析原因，给予医生最优化的药物选择方案。同时会对涉及使用该药物的临床科室进行药物知识的教育，避免再次发生类似用药问题。经过这一系列措施，加深了临床药师与医生的沟通，减少了联合用药不适宜情况的发生。

用药结果是检验用药是否合理的一个重要指标。在分析治疗结果时，药师发现了尽管根据药敏试验选择对病原菌敏感的抗菌药物，但治疗的结果却不一定好转的情况[5]。在结合实际工作并查阅大量资料后，分析总结出以下几种原因：①培养出的菌落可能为污染菌或定植菌；②细菌自身诱导耐药；③给药剂量不足等。针对上述情况，第一，医生应尽可能采取多次送检的方式来减少培养出的菌落不是病原菌的概率，第二，严格按照管理规定合理使用碳青霉烯类抗菌药物或者在临床药师的指导下选择其他适宜的抗菌药物延缓该类药物细菌耐药性的发展，第三，在治疗重症感染时，必须给予足够的用药剂量和足够的给药时间，以确保其使用疗效。

从管理指标的情况来看，虽然使用前会诊率有明显上升，但使用前会诊率占总使用病例数的比例仍然不高，应进一步强调会诊对于碳青霉烯类抗菌药物合理使用的重要性。专家会诊有利于疑难危重感染病例的正确诊断，有利于合理用药和规范治疗，更有利于构建和谐的医患关系。同时需要联合医政部建立相应的会诊制度来提高碳青霉烯类抗菌药物使用前的会诊率。

碳青霉烯类抗菌药物合理使用还有许多需要改进的地方，因此，如何通过主动干预，在确保疗效的前提下促进临床合理使用碳青霉烯类抗菌药物并延缓其耐药性的发展，就变得尤为重要。临床药师对医生和护理人员普及合理使用碳青霉烯类抗菌药物的知识，将会进一步提高合理用药水平。

参考文献

[1] 张楠， 陆红柳， 杨慧娟， 等. 某院碳青霉烯类抗菌药物的临床应用调查与用药合理性评估[J]. 中国药房， 2016， 27（29）： 4047-4050.

[2] 胡付品， 郭燕， 朱德妹， 等. 2017年CHINET中国细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗， 2018， 18（3）： 241-251.

[3] 朱忠华. 美罗培南臨床使用药物利用评价分析[J]. 医药论坛， 2018， 39（11）： 41-46.

[4] 刘会玲， 张宏， 王培华， 等. 注射用美罗培南的配伍禁忌文献概述[J]. 中国药物滥用防治， 2015， 21（6）： 353-354.

[5] 程秀阳. 药敏试验在抗菌药物选择中的指导作用[J]. 江西医药， 2015， 50（3）： 254-255.

*基金项目：上海市虹口区卫生计生委医学科研项目（虹卫1803-14）

**作者简介：沈应育，药师。E-mail： SHENYINGYUMAR@163.com

***通信作者：徐向辉，副主任药师。E-mail： samyaoyao@163.com