葛根芩连汤配合针刺治疗溃疡性结肠炎活动期大肠湿热证临床研究*

乔 峰,强文娟,高 东,徐长青

1.陕西省榆林市中医医院中医内科(榆林 719000)；2.陕西省榆林市中医医院消化内科 (榆林 719000)；3.咸阳职业技术学院科研处 (咸阳 712000)

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)具有反复发作的特点，属于炎症性肠病(Inflammatory bowel disease，IBD)[1-2]。相关研究认为遗传、免疫、精神心理和环境等因素为在该病发病中具有重要作用[3-4]。针灸通过调整或增强机体免疫机能达到“扶正祛邪”的效应[5-6]；刘河间《原病式》指出[7]：“诸泻痢皆属于湿，湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫郁，以致气液不得宣通而成”，可将UC归为中医的湿热病。研究证实[8]，葛根芩连汤能够改善UC大鼠结肠黏膜超微结构，增加机体氧化及下调炎性因子IL-18、IL-4表达水平，从而达到治疗目的。本研究观察在西医常规治疗基础上给予经方葛根芩连汤配合针灸治疗UC的临床疗效及对血清炎性因子影响，为中西药结合治疗提供可靠的依据。

资料与方法

1 一般资料 采用前瞻性随机分组试验将2016年1月至2018年6月就诊于榆林市中医医院消化内科住院确诊的UC患者120例，随机分为观察组和对照组各60例，治疗过程中观察组脱落3例，对照组脱落5例，最终完成观察组57例，男33例，女24例；平均年龄(38.52±4.19)岁；平均病程(3.27±1.08)年；病情程度方面轻度26例，中度31例；病变部位方面直肠23例，乙状结肠19例，其它部位15例。对照组55例，男31例，女24例；平均年龄(39.08±4.21)岁；平均病程(3.21±0.12)年；病情程度方面轻度27例，中度28例；病变部位方面直肠21例，乙状结肠20例，其它部位14例。所有研究对象经榆林市中医医院伦理委员会批准并自愿签署知情同意书，两组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。

诊断标准：西医诊断标准参照《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》[9]制定；中医辨证标准参照《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见(2017)》[10]中寒热错杂、湿热瘀阻证。

纳入标准：①符合中医寒热错杂、湿热瘀阻证和西医诊断标准；②病情属于轻中度UC[11]；③试验前肠镜检查确诊；④自愿参加并签署知情同意书者。

排除标准：①合并严重并发症结肠癌、肠穿孔、大出血及肛门疾病者；②合并严重心脑血管及肝肾功能严重障碍者；③妊娠或哺乳期妇女；④严重精神障碍者；⑤对中药、针灸过敏者；⑥近3个月内服用其他方案治疗者。

剔除与脱落标准：①治疗过程中不能继续接受原有方案治疗者；②患者依从性低不接受随访、不能完全配合制定方案进行治疗，中途自行退出。

2 治疗方法

2 .1 对照组：给予枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊配合美沙拉嗪肠溶片，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊(250 mg/粒，国药准字YBS00342003)250 mg/粒，3次/d；美沙拉嗪肠溶片(0.25 g/粒，国药准字H19980148)，1 g/d，4次/d，3个月为1疗程。

2 .2 观察组：患者给予经方葛根芩连汤配合针刺序贯疗法治疗。葛根芩连汤由葛根30 g，干姜、白头翁各15 g，黄柏、秦皮、炙甘草各10 g，黄芩、黄连各8 g等组成，所有中药饮片由榆林市中医医院统一购买，并煎煮成150 ml袋装中药汤剂，每次1袋，3次/d，分早中晚温服。

针灸序贯疗法具体操作如下。活动期取穴：天枢、上巨虚、曲池；操作：患者仰卧位，常规消毒，针具(华成牌一次性针灸针，0.25×40 mm～50 mm，批号SD14A0606)。天枢穴和曲池穴直刺1～1.5寸，得气后行提插捻转平补平泻手法操作30 s；上巨虚直刺1～2寸得气后行提插捻转平补平泻手法操作30 s；留针30 min，1d1次，患者治疗6 d，休息1 d，两周为1个疗程。

缓解期取穴：脾俞、足三里、关元。操作：患者仰卧位，常规消毒，针具(华成牌一次性针灸针，0.25×40 mm～50 mm，批号SD14A0606)。脾俞、足三里、关元直刺1～1.5寸，得气后提插泻法行针，重提轻插，先深后浅，以上提为主30 s；留针30 min，1次/d，治疗6 d，休息1 d，2周为1个疗程。活动期一般治疗1～2周，待病情缓解并维持治疗1周后开始第2阶段缓解期治疗，3月为1疗程。

3 观察指标

3.1 中医症候评分:参照《中药新药临床研究指导原则》[12]制定，治疗前后对主要症状腹泻、脓血便、腹痛、里急后重进行评分，每一个严重程度分为4级，无(0分)，轻度(2分)，中度(4分)，重度(6分)，分数越高，症状越严重。

3.2 生活质量:采用炎症性肠病质量问卷(Inflammatony bowel disease questionnare，IBDQ)[13]对肠道症状、全身症状、情感能力、社会能力4个方面进行评分，分值越高，生活质量越好。

3.3 肠镜评分：根据Rachmilewitz内镜评分标准对治疗前后肠镜下结肠病变活动性进行评分[14]。①颗粒感：0分，无；2分，有；②血管分布：正常0分、模糊1分、消失2分；③黏膜易损：无0分、轻度增加1分、明显增加4分；④黏膜损害：无0分、轻度2分、明显4分。

3.4 黏膜病变疗效评定标准：参照改良的Baron标准[15]。①0分：正常黏膜或轻度红斑；②1分：黏膜粗糙、水肿，血管纹理紊乱；③2分：黏膜接触性出血，糜烂；③3分：黏膜自发性出血；④4分：黏膜可见大小不等的溃疡。

3.5 治疗前后TNF-α、IL-8含量变化：所有患者均空腹采取3～5 ml全血，2000 rpm离心10 min分离血清，-25℃保存，采用双抗体夹心ABC-ELISA法(试剂盒采用北京绑定生物技术有限公司)检测治疗前后白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量变化，检测步骤依照ELISA试剂盒说明书进行操作。

结 果

1 两组患者治疗前后中医症候评分比较 见表1。两组患者治疗后腹泻、脓血便、腹痛、里急后重均较治疗前改善(P<0.05)；且治疗后观察组腹泻、脓血便、腹痛、里急后重均低于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后中医症候评分比较(分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；组间治疗后比较，△P<0.05

2 两组患者治疗前后生活质量评分比较 见表2。两组患者治疗后肠道症状、全身症状、情感能力、社会能力均较治疗前改善(P<0.05)；且治疗后观察组肠道症状、全身症状、情感能力、社会能力均高于对照组(P<0.05) 。

表2 两组患者治疗前后生活质量评分比较(分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；组间治疗后比较，△P<0.05

3 两组患者治疗前后黏膜病变分级比较 见表3。两组患者治疗后黏膜病变分级与治疗前比较均具有差异(P<0.05)；治疗后观察组与对照组比较差异具有统计学意义(χ2=9.426，P=0.041) 。

表3 两组患者治疗前后黏膜病变分级比较(例)

4 两组患者治疗前后血清IL-8、TNF-α表达比较 见表4。两组患者治疗后血清IL-8、TNF-α水平均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗后观察组在IL-8、TNF-α表达方面均低于对照组。

表4 两组患者治疗前后血清IL-8、

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；组间治疗后比较，△P<0.05

5 两组患者治疗前后结肠镜下病变活动评分 见表5。两组患者治疗前结肠镜下病变活动水平无显著性差异(t=0.584，P=0.608)；治疗后观察组结肠镜下病变活动水平低于对照组(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后结肠镜下评分比较(分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；组间治疗后比较，△P<0.05

讨 论

由于免疫功能障碍激活非特异性炎症细胞，刺激而使促炎性细胞因子IL-8、TNF-α在活动期UC患者血清及肠黏膜细胞中保持高表达水平。因此，IL-8、TNF-α的表达水平可作为UC疾病轻重程度的客观评价指标[17]。祖国医学对UC的治疗具有其独特的优势，大多从“湿热”、“瘀血”病理因素着手，治疗效尚可，但对于临床中较为常见的反复发作性UC，经方葛根芩连汤出自张仲景《伤寒论》，为治身热下痢之代表方，主要病机为伤寒表邪未解，下陷阳明而成热痢，故治宜清里解表，与UC患者的中医学病因对症，并获得满意疗效。方用葛根，既能清热解表，又能升发脾胃清阳之气而治下痢；黄芩、黄连性寒清胃肠之热，味苦燥肠胃之湿；甘草甘缓和中，协调诸药，表解里和，身热下痢可除。本方又以清里热为主，故对于热痢、热泻，不论有无表证，皆可用之。

本研究中急性期取“天枢”、“上巨虚”与“曲池”合用，天枢为大肠之募穴，且为升清降浊之枢纽；上巨虚乃大肠经之下合穴，可疏通大肠经气，取“合治内府”之义;曲池为手阳明大肠经合穴，用于治疗与肠道相关的疾病。三穴合用有通肠腑、行气血的功效。缓解期针刺脾俞、足三里、关元，其中足三里为胃之下合穴，“肚腹三里留”足三里为足阳明胃经之合穴，关元为小肠之募穴，既可调理脏腑气机，又可扶正培元。脾俞与脾相应，可健脾利湿、益气统血，调理肠腑气机。

本研究中，采用电子结肠镜检查手段对患者的结肠黏膜治疗前后变化进行直观记录，同时对患者治疗前后空腹血清采用酶联免疫吸附实验检测外周血TNF-α、IL-8表达水平的变化。研究结果表明，经方葛根芩连汤配合针刺疗法能改善UC 患者的临床症状，提高生存质量，促进黏膜的修复，其作用机制可能与降低炎性反应的表达有关。