头穴丛刺对脑卒中后血管性痴呆患者认知功能及血清HIF-1α的影响*

萨 仁,李长君,蔡海鑫

海南省三亚市中医院(三亚 572000)

血管性痴呆是一种因脑血管疾病引起的认知功能与智力障碍，是一种慢性进行性临床综合征，以性格、认知、记忆、逻辑推理、判断等方面能力丧失或衰退为主要表现[1]。血管性痴呆是在多次反复发作脑血管病基础上形成的以获得性的、渐进性的智能障碍为主要表现，致病因素较多，糖尿病、高血压、高脂血症、心肌梗死等均是其常见危险因素[2]。研究发现，脑卒中患者普遍存在记忆与学习障碍，有超过80%的血管性痴呆与脑卒中关系密切，62%的血管痴呆则是脑卒中的直接结果[3]。维生素、尼莫地平、都可喜等均是血管性痴呆主要用药，但西药的使用在获得治疗效果的同时，也存在一定毒副作用，如肝肾毒性、胃肠道反应等，且长时间用药还会加重家庭经济负担[4-5]。针刺是中医中常见的一种治疗手段，因其适应症广、疗效确切、副反应少，现已被临床广泛用于各类疾病的治疗，有相关研究将其用于卒中后血管性痴呆的治疗获得理想效果[6]。但头穴丛刺这一特殊的针刺类型在卒中后血管性痴呆中的应用价值尚未见较多报道。基于此背景，本研究对我院近几年收治的55例血管性痴呆患者施以头穴丛刺治疗，分析头穴丛刺治疗卒中后血管性痴呆的有效性与安全性，观察该疗法对患者认知功能、日常活动能力及血清低氧诱导因子-1α(Hypoxia inducible factor-1，HIF-1α)的影响，以指导临床。

资料与方法

1 一般资料 在征得我院医学伦理委员会批准同意后，选择我院2017年2月至2019年2月收治的脑卒中后血管性痴呆患者110例作为研究对象，其中男性患者65例，女性患者45例；年龄54～85岁，平均(67.47±10.21)岁；血管性痴呆病程10～90 d，平均(46.47±15.21)年；血管性痴呆病情严重程度：23例轻度，58例中度，29例重度；合并疾病：30例高血压，28例糖尿病，21例高脂血症。所有入组的患者及其家属对此次研究实施的内容知情并签署了知情同意书。根据随机数字表法将110例脑卒中后血管性痴呆患者分别为对照组与研究组，各55例。对照组男性患者32例，女性患者23例；年龄55～84岁，平均(68.02±9.57)岁；血管性痴呆病程10～80 d，平均(50.11±13.57)d；血管性痴呆病情严重程度：13例轻度，30例中度，12例重度；合并疾病：16例高血压，13例糖尿病，11例高脂血症。研究组男性患者33例，女性患者22例；年龄54～85岁，平均(67.96±10.12)岁；血管性痴呆病程10～90 d，平均(51.47±13.61)d；血管性痴呆病情严重程度：10例轻度，28例中度，17例重度；合并疾病14例高血压，15例糖尿病，10例高脂血症。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

西医诊断标准：国外目前对血管性痴呆诊断标准较多，并未统一，结合我国血管性痴呆患病特点，本研究参照中华医学会神经病学分会制定的《血管性痴呆诊断标准草案》[7]中相关标准。 脑卒中诊断标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]中脑卒中诊断标准。

中医诊断标准：参照《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》[9]中相关标准，要点如下：①病名诊断。记忆：记忆力减退，判定：物品、地点等判断能力减退，计算，识别：识别结构、空间的能力减弱，语言：理解、阅读、书写能力障碍等，个性：性情孤僻，顽固固执，自私狭隘等，思维：抽象思维能力降低，人格：性格变化，年龄：老年前期或老年期；病程：起病急、发展慢、病程长。上述各项活动中有极易、判定、计算及其他项目中至少1项，且在6个月内有明显区缺损者，参照病程与年龄可确诊。②证候诊断：除主要症状之外，可根据次要症状的不同将血管性痴呆分为虚实两证候。虚证：髓海不足：头晕耳鸣、怠惰思卧、骨软微弱、毛发焦枯，舌质淡苔薄白，脉沉细弱；肝肾亏虚：肌肤不荣、眩晕耳鸣、舌质红少苔，脉弦细数；脾肾两虚：腹胀便溏、四肢欠温、纳呆乏力，舌质淡舌体胖苔白滑，脉沉弱无力。实证：心肝火盛：咽干舌燥、眩晕头痛、尿赤便干、心烦不寐，舌质红苔黄，脉弦数；痰浊阻窍：腹胀痞满、头痛如裹、倦怠噬卧、呆钝，舌质淡苔厚腻，脉濡滑；气滞血瘀：健忘、口干不欲饮、语言颠倒，舌质紫暗可见瘀斑，舌苔薄白，脉弦涩或细。 脑卒中中医诊断：参照《中风病诊断疗效评定标准》[10]中相关标准。①主要症状：偏瘫、神识昏蒙、不能言语或言语謇涩、口舌歪斜、偏身感觉异常；②次要症状：头晕、头痛、共济失调、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬。主要症状兼具至少2项，或同时兼具2项次要症状与1项主要症状。

纳入标准： ①符合血管性痴呆中西医诊断标准；②既往有脑卒中病史且脑卒中符合上述相关诊断标准；③患者年龄<90岁。排除标准：①合并其他心、肝、肾等重要脏器功能不全者；②合并其他非血管性疾病者，且因非血管性疾病导致的认知功能减退者；③滥用精神药物者、酗酒、吸毒者；④其他疾病障碍、精神疾病或抑郁症患者。

2 治疗方法 入院后，给予所有患者常规脑病科治疗，且针对伴原发性疾病者给予其降压药、降糖药治疗，叮嘱患者低脂低盐饮食，忌烟酒。

2.1 对照组：在给予脑病科常规治疗基础上，给予其脑循环改善、抗血小板集聚、调脂、促脑代谢、降压等常规治疗，并给予传统体针治疗：取穴包括外关、曲池、足三里、手三里、三阴交、合谷、太溪、太冲等，所有穴位施针手法均为提插捻转补法，留针时间为30 min，1次/d，以10次作为1个疗程，5次/周，周六、周日作为休息日，持续治疗3个疗程。

2.2 研究组： 在接受脑病科常规治疗基础上，给予抗血小板聚集、改善脑循环、促脑代谢、降压、调脂等治疗，同时给予头穴丛刺治疗，方法如下：主穴有百会、神庭、四神聪、本神，风府、风池、头维、印堂、人中、内关、足三里、三阴交、太冲；对穴位局部皮肤常规消毒，使用华佗牌1～1.5寸毫针，所有穴位的进针手法均为切指押，快速进针得气后补泻。首先取风池、风府，患者针刺期间取坐位，向鼻尖方向针刺风池穴0.8～1寸，采用捻转泻法，不留针；向下颌方向向风府刺入0.5～1寸，刺入期间注意针尖的朝向不可朝上。后改变体位为平卧，继续取四肢与头面穴位，使用0.35 mm×25 mm毫针对百会直刺，得气即可；四神聪向百会方向刺入，针刺本神与神庭期间毫针同头皮之间的夹角约为30°，采用连续手压式进针，刺入皮下2 cm，针尖感受松软为宜。经提插泻法针刺人中与太冲；经提插捻转补法针刺足三里、三阴交、内关，其他穴位均以补平泻法刺入，留针时间均为30 min/次，1次/d，以10次作为1个疗程，5次/周，将周六、周日作为休息日，持续治疗3个疗程。

3 观察指标

3.1 认知功能、日常生活能力：分别于治疗前、治疗3个疗程后，通过简易精神状态量表(Minimum mental state examination，MMSE)[11]和日常生活能力量表(Activities of daily living scale，ADL)[12]两个指标分别评价患者认知功能与日常生活能力，其中MMSE量表总分为诶30分，分值<27分则认为存在认知功能障碍，分值在10～20分之间则认为中度认知障碍，分值在21～26分之间则认为存在轻度认知障碍，即评分越低患者认知障碍越严重。ADL量表包含躯体6项自理评估，包括行走、进食、梳洗、上厕所、穿衣、洗澡，其他8项日常生活活动能力，包括备餐、做家务、理财、打电话、购物、服药、交通工具使用。各项均以4级计分，1分级可自己做，2分为自己做有难度，3分为需要帮助才能做，4分为完全不可以做，总分范围为14～56分，分值越高提示患者日常生活能力越差。

3.2 血清HIF-1α：分别于治疗前、治疗3个疗程后，抽取患者晨起空腹外周静脉血3 ml，静置后以12 cm离心半径、2500 r/min转速离心，10 min后分离上清液送检，使用美国BioRAD公司提供的酶标仪与广州万孚生物技术股份有限公司提供的试剂盒，经双抗夹心酶联免疫吸附试验测定血清HIF-1α表达。

3.3 不良反应：治疗期间观察患者不良反应发生情况。

4 疗效标准 参照《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》中相关标准：患者主症、次症均以0～3级计分，0分表示无症状，1分表示轻度，2分表示中度，3分表示重度，舌质脉象不计分。以治疗前、治疗3个疗程后症状总积分变化情况评价疗效。显效：患者血管性痴呆相关症状基本消失，对所提问题回答基本准确，生活基本可以自理，虽然应变能力低下，但定向力基本恢复，证候总积分较治疗前降低幅度超出75%； 有效：患者各症状较治疗前缓解，在家人帮助下可自理，智力人格有轻微障碍，证候总积分较治疗前减少35%～75%； 无效：患者症状未见改善或加重，证候总积分较治疗前降低不足35%。总有效例数=显效例数+有效例数。

结 果

1 两组疗效比较 见表1。研究组的总有效率较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 两组MMSE、ADL评分比较 见表2。治疗3个疗程后，两组患者MMSE评分均较治疗前升高，ADL评分均较治疗前降低，研究组升高/降低幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 两组血清HIF-1α比较 见表3。治疗3个疗程后，两组患者HIF-1α水平均较治疗前降低，且研究组降低幅度较对照组高，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

4 不良反应 两组患者治疗期间均无不良反应发生。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

表2 两组患者治疗前后MMSE、ADL评分比较(分)

注：同组内与治疗前比较，*P<0.05

表3 两组患者治疗前后血清HIF-1α水平比较(pg/ml)

注：同组内与治疗前比较，*P<0.05

讨 论

血管性痴呆好发于卒中后，其病理病机复杂，加之自身具有的病程长、顽固等特点，患者不仅伴有学习、计算、极易等障碍，还会伴精神病性等情感障碍，部分患者可伴面瘫、肢体偏瘫等神经系统症状[13]。目前，卒中后血管性痴呆的治疗药物种类多样，西药在使用后虽能缓解症状，但因疾病病程较长，长时间用药可能会对患者的肝肾功能产生影响，出现胃肠道反应，这些不良反应不仅增加患者痛苦，还将降低其生活质量，患者用药依从性差，治疗效果受到影响，形成恶性循环[14]。针刺的应用历史悠久，已有研究证实针刺用于卒中后血管性痴呆的治疗可获得理想效果，且较为安全可靠[15]。

祖国传统医学认为大脑是血管性痴呆的病位，大脑与督脉关联，故取各主要督脉穴位实施针刺能够获得整体治疗效果。督脉循行起始于少腹，后入络于脑，明确督脉与大脑的直接关联后，本研究给予研究组55例卒中后血管性痴呆患者头穴丛刺治疗，取督脉百会穴、神庭穴作为主穴，其中百会穴位于巅顶，是各个经脉血气汇聚之所，主宰着机体的思维活动，对该处实施针刺能够安神定志、醒脑开窍[16]。神庭即发际，属足太阳、阴阳、督脉会穴，处于发际正中直上半寸，神是天部之气，庭是聚散之所，督脉上行之气汇集在此，针刺后可起到调控神经系统之效；同时针刺百会与神庭可用于诸多清窍不通脑病的治疗[17]。后取风府、人中为辅穴，风府在发际正中直上1寸，枕外隆突下凹陷处，针刺百会的同时针刺风府，可使气血归顺、髓海充盈、调神治脑[18]。人中，又叫水沟，在鼻下与上唇沟以上三分之一及以下三分之二交界处，与风府均为十三鬼穴之一，是精神疾病治疗的经验穴位，因血管性痴呆患者多半人格改变，故辅以针刺二穴，能够醒脑开窍，帮助患者精神症状减轻[19]。除上述穴位外，还选取了本神穴、四神聪穴、印堂穴，其中本神穴位于头部发际上0.5寸，神庭旁3寸，该穴位位于智力与大脑相关的额叶表面头皮层，针刺能够治疗与记忆、学习相关的症状；四神聪穴在百会穴的四面，该穴是经外奇穴，位于巅顶，四神聪穴与百会配伍，经百会透刺，可增强百会宁心安神、开窍醒脑之功；印堂穴在面部两眉头连线的中点处，处于督脉循行上方，针刺印堂与神庭，可增强宁心安神通窍之功。在此基础上取四肢穴位，与百会配伍，可增强督脉穴位对神志疾病的治疗效果，共同醒神开窍、调理脏腑之功[20]。本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，且两组患者在治疗期间均未见不良反应发生。提示头穴丛刺治疗脑卒中后血管性痴呆安全有效。此外，本研究结果显示，研究组治疗3个疗程后认知功能及日常生活能力均较对照组显著改善，提示头穴丛刺对脑卒中后血管性痴呆患者认知功能及日常生活能力的影响较好。血清HIF-1α是低氧诱导因子家族中的一种蛋白因子，该因子在细胞内氧分压的调节作用下，对脑组织内氧含量的变化敏感度极高，随着脑组织内氧浓度的降低，血清内HIF-1α表达显著升高，加速细胞发生低氧反应，在评估组织缺氧损伤程度方面有着重要的病理生理学意义[21]。本研究中，研究组治疗3个疗程后血清HIF-1α表达低于对照组，提示头穴丛刺对脑卒中后血管性痴呆患者的血清HIF-1α的影响较好，较传统针刺更利于改善患者脑组织缺氧损伤情况，治疗效果满意。

综上所述，头穴丛刺治疗脑卒中后血管性痴呆疗效确切，较常规针刺更利于改善患者认知功能，提高其日常生活能力，患者血清HIF-1α表达降低，脑组织缺氧损伤显著改善，针刺期间未见不良反应发生。