超声评估指导小儿肠套叠治疗方式的选择

许洲 徐玲

淮安市洪泽区人民医院儿科，江苏淮安 223100

肠套叠指肠管套叠入肠腔后引起的肠内容物通过障碍，15%～20%的肠梗阻由肠套叠导致[1]。肠套叠可分为原发性和继发性两种，原发性肠套叠主要见于婴幼儿，继发性肠套叠主要见于成人[2]。小儿肠套叠主要有腹痛、血便、腹部包块及哭闹等典型症状，通常不会发生误诊[3]。但目前对于小儿肠套叠的治疗方式尚无统一的临床准则。较多研究发现，以小肠套叠为主的部分肠套叠可自行复位，无需手术治疗[4-5]。其他类型的肠套叠也多可采用空气灌肠复位[6]。Kamdem 等[7]的研究指出，手术治疗虽能及时改善小儿肠套叠症状，但可能对肠套叠患儿造成不必要的损伤。目前在判断肠套叠是否应进行手术时缺乏明确诊断标准，延误治疗可能引起肠坏死、肠穿孔甚至死亡的发生。超声检查具有无创伤、简便快捷、费用便宜及可重复等优势，是小儿常用辅助诊断手段。为观察超声评估指导小儿肠套叠治疗方式选择的应用价值，总结需手术治疗肠套叠的影像特点。本次研究回顾性分析了102例肠套叠患儿的临床及超声检查资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015 年3 月至2018 年2 月收治的102 例肠套叠患儿临床资料，男性患儿60例，女性患儿52 例，年龄5～68 个月，平均(18.79±7.57)个月。主要症状包括呕吐83 例，哭闹77 例，腹痛95 例，血便13 例，腹泻1 例，腹部扪及包块26 例。按是否手术分为手术组与非手术组。手术组患儿37 例，男性患儿21 例，女性患儿16 例，年龄5～68 个月，平均年龄(18.61±7.83)个月。非手术组患儿65 例，男性患儿39 例，女性患儿26 例，年龄8～65 个月，平均年龄(19.03±7.45)个月。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 检查方法

采用飞利浦IU22 和HD5000 型彩色多普勒超声诊断系统，高频探头频率为L12-5，腹部探头频率为C5-2。所有患儿均由同一组高年资超声医师进行检查，首先采用常规腹部探头扫查全腹，检查是否有腹腔积液、异常包块、肠蠕动亢进情况和肠管扩张情况，尔后切换为高频探头扫查，记录是否有腹腔积液、肠套叠位置、肠管直径、肠壁厚度、淋巴结大小、血流情况、肠套叠直径和长度等指标。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0 进行分析，构成比两组间比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t 检验，计量资料采用ROC曲线确定临界值，将组间差异有统计学意义的指标进行Logistic 多因素回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

102 例患儿均经超声检查确诊，21 例小肠套叠患儿临床观察45 min 至2 h 后自行复位，81 例患儿采用空气灌肠复位，其中44 例患儿成功复位，另37 例患儿转为手术治疗。

2.2 两组患儿超声表现比较

两组患儿超声表现如表1 所示，手术组肠套叠直径、长度均较非手术组长，合并腹腔游离液体、肠管扩张、星点状血流、肠壁厚度≥6 mm 占比较非手术组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 肠套叠患儿手术的超声预测因素分析

ROC 曲线显示预测手术的直径临界值为2.95 cm（敏感度100.00%，特异度84.31%），长度临界值为5.36cm（敏感度96.27%，特异度86.42%）。对肠壁厚度、肠管扩张、腹腔游离液体、星点状血流、肠套叠直径及长度等表现进行Logistic 多因素回归分析，结果发现肠壁厚度≥6 mm、星点状血流、肠套叠直径≥2.95cm 及长度≥5.36cm 是肠套叠患儿手术的独立预测因素。肠套叠患儿手术的超声预测因素分析如表2 所示。

3 讨论

肠套叠超声特征明显，主要有“套筒”征、“靶环”征、“假肾”征和“同心圆”征等征象，具有较好的超声诊断特异性和敏感性[9]。但小儿患儿由于查体依从性差、病史表达不准确等特点，仅用常规超声检查结合临床症状诊断易导致漏诊、误诊的发生[8]。而肠套叠严重时可导致穿孔、坏死甚至死亡等严重后果的发生，及早明确诊断非常重要。高频超声分辨率和清晰度较高，能够较为直观、清晰的显示疾病的发生情况，为疾病诊治提供参考[10]。

表1 两组患儿超声表现比较

表2 肠套叠患儿手术的超声预测因素分析

套叠直径、长度及肠壁厚度与肠套叠程度有着明显相关性。本次研究发现肠壁厚度≥6 mm、肠套叠直径≥2.95cm 及长度≥5.36cm 是肠套叠患儿手术的三个独立预测因素。小儿肠套叠主要由淋巴组织增生和腺病毒感染等因素引起，淋巴滤泡、淋巴细胞及淋巴结增生可导致肠壁增厚[11]。Houben等[12]的研究证实，随着病情加重小儿肠套叠管壁增厚程度和坏死风险呈现正相关性。本次研究发现肠壁厚度超过6 mm 后即应考虑选择手术治疗。Wong 等[13]的研究也发现肠壁厚度超过7 mm 后空气灌肠复位成功的几率显著下降，增大到8 mm 时成功几率接近零值。套叠长度与直径越大，表明套叠包块越大，提示水肿较为严重，自行复位或空气灌肠复位成功率越小[14-15]。对于水肿较轻的小肠套叠，通常可自行复位[16]。本次研究中21 例小肠套叠患儿临床观察45 min 至2 h 后自行复位。另外81 例患儿采用空气灌肠复位，其中44 例患儿成功复位。对转为手术治疗的37 例患儿超声资料进行分析，结果发现套叠长度和直径均大于非手术组。ROC 曲线发现直径为2.95、长度为5.36cm 时诊断敏感度和特异度最高，预测因素分析发现超过此界值时应考虑手术治疗。

超声检查能够直观显示套叠肠组织血供情况，本次研究发现星点状血流是肠套叠患儿手术的独立预测因素。肠套叠可产生梗阻效应，是肠梗阻形成的重要原因[17]。梗阻严重时肠壁血供发生障碍，血流减少甚至断流，引起肠坏死的发生[18]。因此观察血供情况可作为判断手术与否的参考依据。对于套叠肠组织血流丰富的患儿，说明病程较短，可考虑非手术治疗。血流明显减少，发生星点状血流时应尽早手术避免肠坏死的发生。当超声下血流信号消失应考虑肠坏死，应及时实施手术治疗。本次研究还发现两组患儿肠套叠位置分布存在差异。肠套叠在肠管任何位置均可发生，但其中升结肠和回盲部采用空气灌肠复位效果较好。而小肠受回盲瓣的影响空气灌肠复位成功率较低，因此对于无法自行复位的小肠套叠最终多采用手术治疗[19]。

需要明确的是，本次研究结果也与文献报道存在差异。例如有研究发现套叠长度超过4.2 cm 时即达到手术指征[20]。而本次研究中该临界值是5.36 cm。该结果提示超声检查指标仅可作为参考依据，不能将超声检查结果作为绝对的手术指征，而应重视与临床表现相结合。在诊断时应关注排气、排便、腹胀、机械性肠梗阻等临床表现，以及是否发生恶化、保守治疗效果等因素[21]。例如超声明确患儿已发生肠套叠，但未发现合并机械性肠梗阻临床表现，且套叠直径小、套叠长度短、血流正常时，应考虑暂时性套叠。对于此类患儿应定时复查超声，数小时内套叠消失即可确诊为暂时性套叠，避免手术治疗。而对于套叠长度和套叠直径均已经达到临界值，且合并排气排便停止、腹胀呕吐、星点状血流等机械性肠梗阻临床特征时，在确认保守治疗无效后应及时实施剖腹探查术治疗，预防肠坏死等严重并发症的发生。

综上所述，超声评估可指导肠套叠患儿选择治疗方式，在合并肠壁厚度≥6 mm、星点状血流、肠套叠直径≥2.95cm 及长度≥5.36cm 时应考虑手术治疗。但超声检查指标仅是临床参考依据，是否采用手术治疗应结合临床表现、保守治疗效果等综合考虑。