功能性电刺激治疗缺血性脑卒中后吞咽困难的方案选择

冯俊芳 黄硕 王博禹 陈强 廖玉明 孙利波 徐伟健 陈慧芳 曾金明 赵小峰

上海中冶医院康复科，上海 200941

缺血性脑卒中是由于脑供血血管的狭窄、闭塞或脑供血不足引起的脑组织坏死的一类常见的高发病率、高病死率的脑血管疾病，对于缺血性脑卒中患者，各种严重并发症导致患者预后不佳[1]。国内外大量研究表明[2-3]，吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，在不同的报道中其发生率为30%～65%，吞咽障碍患者主要表现为无法安全有效的完成食物通过口腔进入消化系统的过程，因而导致患者的营养和水分摄取不足，此外在完成吞咽过程中，由于神经功能障碍导致咳嗽反射等功能异常，增加了误吸的风险，继发性肺炎大大增加了患者的死亡风险[4]，因此脑卒中并发吞咽障碍患者常常由于营养不良、吸入性肺炎、脱水等并发症，严重降低了患者的生活质量[5]。此外，由于疾病本身和并发症给日常生活带来的不便，患者的不良心境进一步影响了患者的预后[6]，因此对于脑卒中合并吞咽障碍的患者的早期评估和积极治疗，对提高患者预后具有重要意义。

目前临床上可采用多种治疗手段对脑卒中合并吞咽障碍的患者进行治疗，其中电刺激治疗作为一种重要的康复治疗手段，在多种肌肉、神经损伤疾病中应用，其对神经肌肉功能的恢复效果也得到了广泛的认可，本次研究通过不同电刺激强度的神经肌肉电刺激（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）对缺血性脑卒中继发吞咽障碍的患者进行了治疗，以探讨其临床效果，旨在为患者的临床个体化治疗的选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2016 年1 月至2019 年1 月期间收治的诊断为缺血性脑卒中合并吞咽困难的患者138例。所有患者均符合2014 版的中国急性缺血性脑卒中诊治指南相关诊断标准[7]，并经过MRI 或CT检查后确诊，同时根据中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识的相关标准[8]，并通过洼田饮水试验评价3级以上明确吞咽障碍。所有患者均意识清楚能积极配合治疗。排除标准为：1）既往具有吞咽困难病史者；2）病情危重，伴有认知或意识障碍者；3）合并严重心脏血管性疾病或既往起搏器植入者；4）合并脑部、食管恶性肿瘤，或其他影响吞咽功能的疾病；5）重要脏器功能不全者或其他无法进行电刺激治疗者。本次研究获得所有患者及家属的知情同意，并通过医院伦理委员会审批。所有患者中男性81 例，女性57 例，年龄为39～76 岁，平均年龄为（60.36±7.21）岁，采用随机数字法将所有患者随机分为高强度组46 例、低强度组46 例、对照组46 例，3 组患者的一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

1.2 研究方法

所有患者入院后均给予改善脑部微循环、降颅压、控制水肿、保护神经细胞等内科综合治疗，并对症使用降糖降压药物，同时所有患者均进行积极的康复训练，通过调整患者的进食的体位，选择合适的食物，控制食团的大小形状、温度等，同时可通过机械刺激、呼吸训练、器官运动、软腭控制、进食训练等方式对吞咽功能进行康复训练，训练30 min/次，1 次/日。

表1 3 组患者一般临床资料比较

高强度和低强度组的患者在此基础上采用神经肌肉电刺激的方式进行功能性训练，采用德国菲兹曼Vocastim-master 吞咽治疗仪进行治疗，参数设定为：脉宽700 ms，频率为80 Hz，将第1 电极置于舌骨上侧，第2 电极置于第1 电极的下侧约为甲状上切迹的上侧，另两块电极分别置于双侧下颌骨肌和双侧颏舌骨肌运动点的位置。其中低强度组的患者的电流刺激强度设定为10 mA，高强度组的患者的电流刺激强度设定为20mA，神经肌肉电刺激治疗30 min/次，1 次/日，5 次/周，共治疗1个月。

1.3 观察指标

根据治疗前后洼田氏饮水试验法的评定结果评估患者的临床疗效。无效为治疗后患者的吞咽障碍症状无改善，洼田饮水试验评价3级及以上；有效为治疗后患者的吞咽功能较治疗前显著改善，洼田饮水试验评价2 级；治愈为治疗后患者的吞咽障碍消失，洼田饮水试验评价1 级；总有效率=（有效数+治愈数）/总例数×100%。同时分别采用日本藤岛一郎吞咽困难分级量表对患者的吞咽情况进行评价，评分为1-10 分，分数越高患者的吞咽困难程度越低，分数越低患者的症状严重程度越高。采用患者主观整体营养状况量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)对患者治疗前后的营养状态进行评价，其分数越高，患者的营养状态越差，≥9 分则为迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持。此外记录治疗1 个月后所有患者鼻饲管的拔出率

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0 统计软件对本次研究中的所有数据进行处理分析，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验，计数资料以例数/百分比（n/%）表示，比较采用χ2检验，多组间比较采用方差分析，设定检验水准为a=0.05，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者治疗前后吞咽困难程度和营养状态评分对比分析

3 组患者治疗前的吞咽困难的严重程度与营养状态比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。经过治疗后，所有患者的吞咽困难评分均显著降低而营养状态评分显著升高，治疗后高强度和低强度组的患者的吞咽困难评分显著高于对照组，而PG-SGA评分显著低于对照组，同时治疗后高强度组患者的吞咽困难评分也显著高于低强度组，PG-SGA评分显著低于低强度组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表2 3 组患者治疗前后吞咽困难分级评分比较（±s）

表2 3 组患者治疗前后吞咽困难分级评分比较（±s）

注：与在治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，①P＜0.05；与低强度组相比，②P＜0.05

2.2 3 组患者治疗后的临床效果对比分析

治疗后对照组患者的治疗的总有效率为65.2%，显著低于高强度组和低强度组患者治疗的总有效率，差异具有统计学意义（P＜0.05）,同时高强度和低强度组患者的治疗有效率比较差无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 3 组患者治疗后临床疗效比较（n/%）

2.3 3 组患者治疗后鼻饲管拔除率对比分析

对照组患者治疗后的鼻饲管拔除率为56.5%（26/46），低强度组患者治疗后的鼻饲管拔除率为80.4%（37/46），高强度组患者治疗后的鼻饲管拔除率为87.0%（40/46），功能性电刺激治疗的两组患者的鼻饲管拔除率显著高于对照组患者，差异有统计学意义（χ2低/对=8.347,χ2高/对=8.347,P＜0.05）。

3 讨论

吞咽困难一直是脑血管急性病变后最常见的并发症之一,大量研究证实吞咽困难是增加脑卒中患者急性期死亡率的重要因素[9]，同时也是导致患者发病1 周内获得性肺炎的首要原因。吞咽困难带来的脱水、营养不良等相关并发症，均会严重影响患者的预后，增加患者的住院时间和经济负担[10]。缺血性脑卒中患者的脑组织损伤累及脑干束、双侧延髓束时，导致迷走神经、舌下神经以及吞咽神经功能障碍，从而影响吞咽反射的过程[11]，但只要患者受损的神经细胞尚未完全受损，就拥有能够改善神经功能的可能。近年来有研究发现[12]，肢体功能和吞咽功能障碍是相似的，都是中枢和周围神经受损导致，而早期进行干预治疗，患者的预后就越理想，且改善程度与早期治疗介入的时间呈正相关[13]，脑卒中后吞咽困难患者的治疗最佳时间为发病3 个月内，尤其是发病最初的几周内[14]。

目前对于吞咽障碍的患者，治疗的方式有很多，积极的康复训练是改善症状提高预后的最有效手段，近些年低频电刺激越来越多的应用于卒中后功能障碍的康复训练，其中NMES 是治疗吞咽障碍的常用治疗方法，NMES 通过利用一定强度的预设电刺激程序完成喉部肌肉的活动，并诱发或模拟出肌肉的正常自主运动，达到改善喉部肌肉收缩能力的目的[15]。NMES 除了能够直接通过电刺激提高喉部肌肉肌群的收缩能力，还能够调节其灵活性和协调性，通过改善局部组织的血液循环，最大程度的避免喉部肌肉的萎缩[16]。此外还能通过NMES 对大脑皮质进行吞咽反射功能重建，从而刺激受损的脑组织支配的神经，增强兴奋性，通过刺激增加中枢神经系统的可塑性，在反复刺激下，促使中枢突触重新联系，帮助患者重建或修复受损的反射弧，实现神经功能系统的重塑[17]。

本次研究通过不同强度的NMES 对缺血性脑卒中合并吞咽障碍的患者进行了治疗，结果发现，经过治疗后，所有患者的吞咽困难评分均显著降低而营养状态评分显著升高，通过功能性电刺激联合常规吞咽功能康复训练患者的吞咽困难评分显著高于对照组，而营养状态评分显著低于对照组，同时患者治疗总有效率和鼻饲管拔除率均显著高于对照组，结果提示通过功能性电刺激能够通过刺激肌肉收缩和电刺激信号的重建显著缓解缺血性脑卒中合并吞咽功能障碍患者的临床症状，改善患者的吞咽功能和营养状态，提高鼻饲管拔除率。同时研究还发现治疗后高强度组患者的吞咽困难评分显著高于低强度组，营养状态评分显著低于低强度组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），高强度的NMES 对缺血性卒中后吞咽障碍的改善程度更为显著。考虑到吞咽肌内主要含有Ⅰ型及Ⅱ型肌纤维，其中Ⅱ型肌纤维的肌力更为强大，因而也需要更大的刺激强度才能够触发肌肉的收缩[18]。有研究表明[19]，常规的吞咽功能康复训中，仅仅通过招募Ⅰ型肌纤维完成收缩，而NMES 首选招募Ⅱ型肌纤维刺激达到一定阈值后才会招募Ⅰ型肌纤维，因此NMES 对肌肉肌力的训练强度更大，被招募的肌纤维更多。也因此适当的增加刺激强度能够帮助患者更好的锻炼肌肉群，达到最大程度的收缩效果，增加肌力。但是当刺激强度增加超过一个阈值后会引起明显的疼痛，患者往往会不能耐受，可能引起机体的应激反应[20]，因此，对于脑卒中合并吞咽障碍的患者，在可耐受的情况下，可适当增加电刺激的强度，以达到最大的神经肌肉的功能锻炼效果。

综上所述，通过功能性电刺激能够显著改善缺血性脑卒中合并吞咽障碍的患者恢复吞咽功能，帮助吞咽肌增加耐力、肌力、协调性，从而改善吞咽功能和营养状态，提高患者的生活质量。同时在患者耐受的情况下，适当增加电刺激强度，能够获得更理想的恢复效果。