显微血管减压术对三叉神经痛患者疼痛程度改善及复发率的影响

王 炜 王琳琳 河南省荥阳市中医院 重症医学科 急诊科 45000

三叉神经痛是神经外科常见病与多发病，由于面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧痛，患者不敢进食，甚至难以下咽口水，致使其生活质量明显下降。目前，临床治疗三叉神经痛方法多样，但以外科治疗应用最为广泛。伽玛刀是一种立体定向伽玛射线放射治疗方法，该术式利用钴60发出的伽玛射线聚焦于病灶，进而发挥治疗作用，在三叉神经痛治疗中取得了显著效果。但也有报道指出，伽玛刀治疗仍有不足，如术后疾病复发风险高、部分患者获益不佳等[1]。减压手术在三叉神经痛治疗中占据重要地位，尤其是显微镜的应用，使减压术可直接针对压迫神经的责任血管，进而有效消除压迫、缓解患者疼痛，同时有利于避免三叉神经功能损伤[2]。本文选取我院84例三叉神经痛患者，分组探讨显微血管减压术临床应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月—2017年2月我院84例三叉神经痛患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组。观察组42例，男11例，女31例，年龄31～68岁，平均年龄(48.63±6.24)岁；病程6个月～7年，平均病程(3.84±1.21)年。对照组42例，男13例，女29例，年龄33～69岁，平均年龄(49.42±6.10)岁；病程8个月～6年，平均病程(3.79±1.18)年。两组基线资料(性别、年龄、病程)比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合《神经病学》中三叉神经痛诊断标准[3]；(2)知情同意本研究。排除标准：(1)肿瘤等所导致的继发性三叉神经痛；(2)合并自身免疫性疾病或凝血功能障碍；(3)肝、肾等重要脏器功能不全；(4)妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 对照组。 给予伽玛刀治疗：取坐位，局麻，采用立体定向坐标头架固定头部，安置于准直器头盔内；以1.5T超导型磁共振扫描机(美国GE公司)定位，行增强扫描，显示三叉神经根区域；使用玛西普SRRSGKS治疗系统，以Super Plan 3.0系统行定位与剂量计划；将近三叉神经半月节及三叉神经根入脑桥段5～8mm位置设为靶点，使用4mm准直器，2～4个靶点；中心剂量为70～90Gy，50%等剂量线限定靶点，脑干表面剂量<16Gy，20%等剂量线限定于脑桥表面，一般20%等剂量曲线越过脑干边缘，深度<3mm。

1.3.2 观察组。行显微血管减压术：取头偏向健侧仰卧位，气管插管全麻；作平乳突尖下端横切口或耳后发际内斜切口，皮肤切口4～6cm，皮肌瓣向两边牵开；骨膜下剥离后，于枕乳缝交点处下端咬开骨窗，大小约2.5cm×2.5cm，上方到横窦下端，外达乙状窦后端；剪开硬脑膜并悬吊，显微镜辅助下对小脑脑桥角区粘连的蛛网膜予以锐性分离，辨别责任血管，游离压迫动脉，使责任血管与三叉神经根起始段分离，并以Teflon棉隔开；术野彻底止血，缝合硬脑膜，关闭颅腔。

1.4 观察指标 (1)疼痛程度改善情况。于术前、术后1个月、3个月、6个月以视觉模拟评分法(VAS)评估两组疼痛程度，分值越高则疼痛越明显[4]。(2)生活质量。于术前及术后6个月以简明健康状况调查量表(SF-36)评估两组生活质量，分值越高越好[5]。(3)复发率。术后随访12个月，统计对比两组三叉神经痛复发率，依据巴罗神经学研究所(Narrow neurological institute，BNI)对疼痛程度予以评估，无痛，且未服药为Ⅰ级；偶尔疼痛，但无须用药为Ⅱ级；时有疼痛，经药物可控制为Ⅲ级；时有疼痛，药物仅部分控制为Ⅳ级；剧烈疼痛，药物无法控制为Ⅴ级，将Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级评定为疾病复发。

2 结果

2.1 疼痛程度改善情况 术前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、3个月及6个月观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前、后VAS评分比较分)

2.2 生活质量 术前两组SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月两组SF-36评分均较术前提高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前及术后6个月SF-36评分比较分)

2.3 复发率 术后随访6个月，观察组复发2例，复发率为4.76%(2/42)，对照组复发5例，复发率为11.90%(5/42)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.623，P=0.430)。

3 讨论

三叉神经痛是神经外科常见病，主要特点表现为疼痛骤发、骤停，且呈烧灼样、闪电样及刀割样等难以忍受的剧烈性疼痛。此外，疼痛持续时间可达15min甚至更长，发作次数不等，不仅严重威胁着患者身心健康，亦对其生活、工作等造成不同程度影响，致使其生活质量明显下降。目前，三叉神经痛防治已成为神经外科研究的重点课题之一。

临床治疗三叉神经痛方法较多，其中内科保守治疗虽有见效快、服药方便等优势，但由于长期服药易导致患者产生耐药性，且副作用明显，导致效果欠佳，故外科治疗手段占据显著优势。目前，伽玛刀是颅脑外科治疗的重要手段之一，该技术包含了立体定向系统、三维治疗计划系统、治疗控制系统，在靶区可通过调控放射剂量大小将伽玛射线准确覆盖于疼痛相关的痛觉传入神经或神经纤维核团，使痛觉神经传导通路凝固性变性，以达到止痛目的。但也有研究指出，对于无法明确判定存在血管压迫(主要以蛛网膜增厚、粘连、静脉压迫为主)的患者伽玛刀治疗方案尚存在争议[6-7]。显微血管减压术是治疗三叉神经痛的重要术式，虽无伽玛刀非侵袭性特点，但能够直接接触压迫三叉神经的责任血管，并予以周围血管减压松解，进而可消除压迫，减轻神经压迫症状。该术式可最大限度保护三叉神经功能不受损害，加之近年显微镜设备不断更新，显微血管减压术在三叉神经痛外科治疗中优势更为突出。李廷政等[8]研究结果表明，采取微血管减压术对21例原发性三叉神经痛予以治疗后，其中19例患者症状术后立即消失，且随访12～18个月期间仅1例复发。而本文中，观察组术后VAS评分低于对照组(P<0.05)，可见显微血管减压术治疗三叉神经痛较伽玛刀更利于疼痛缓解，分析原因可能在于，该术式能够有效松解责任血管及神经周围血管，实现充分减压，故可消除、缓解因血管压迫造成的疼痛症状。同时，改良微骨孔完全显微血管减压术操作过程中作直切口，便于牵拉肌肉显露骨窗，且术中采用微骨窗实施操作，可最大程度减轻对硬膜造成的损害，术后通过人工脑膜实施修补覆盖，则可有效稳定颅内压，降低脑脊液漏发生风险。

减轻疼痛对患者生活质量的影响、降低疾病复发风险一直是临床治疗三叉神经痛的最终目标。本文中，术后6个月观察组SF-36评分高于对照组(P<0.05)，提示显微血管减压术对改善患者术后生活质量具有积极意义，可能与该术式可有效缓解、消除疼痛这一因素有关。此外，本文结果显示观察组术后复发率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与研究选取样本量少、观察随访时间短有关，故显微血管减压术对降低三叉神经痛复发率缺乏有效数据支持，临床仍需扩大样本量、延长随访观察时间对此做进一步分析探讨。

综上，显微血管减压术治疗三叉神经痛，可有效缓解患者疼痛程度、促进其生活质量改善，复发率低。